正在德國慕尼黑舉行的歐洲心臟病學(xué)會（ESC）2012年年會同時發(fā)布了6個新的指南，其中包括ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）診斷與治療指南。新版指南的要點(diǎn)包括如下8個方面：

    1. 急診處理：

    ⑴與患者首次醫(yī)療接觸后立即啟動診斷與治療程序；
    ⑵在10分鐘內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；
    ⑶對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監(jiān)測；
    ⑷對于有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；
    ⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；
    ⑹能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘內(nèi)開始實(shí)施直接PCI；
    ⑺所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時間延誤，努力達(dá)到并堅守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10 分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時間：溶栓 ≤ 30 分鐘，直接PCI ≤90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 ≤60 分鐘）。

    2. 再灌注治療：

    ⑴所有癥狀發(fā)作 <12 小時并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；
    ⑵如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時間 >12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。

    3. 直接PCI：

    ⑴如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCI；
    ⑵在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計PCI相關(guān)的延遲時間長并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診；
    ⑶與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時優(yōu)先考慮支架術(shù)；
    ⑷在癥狀發(fā)作>24小時并且沒有缺血表現(xiàn)的患者（無論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對完全閉塞的動脈常規(guī)實(shí)施PCI；
    ⑸如果患者沒有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架；
    ⑹應(yīng)用阿司匹林和下列1種ADP受體拮抗劑進(jìn)行雙重抗血小板治療：對沒有使用過氯吡格雷的患者，如果沒有卒中/一過性腦供血不足病史并且年齡<75歲，應(yīng)用普拉格雷；替格瑞洛；或沒有普拉格雷或替格瑞洛時或禁忌應(yīng)用時，應(yīng)用氯吡格雷；
    ⑺必須應(yīng)用1種可以注射的抗凝藥物：比伐盧定優(yōu)于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗劑；依諾肝素優(yōu)于普通肝素；在沒有應(yīng)用比伐盧定或依諾肝素的患者，必須使用普通肝素。

    4.溶栓治療：

    ⑴在癥狀發(fā)作12小時之內(nèi)沒有禁忌癥的患者，如果沒有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓治療；
    ⑵對于早期（癥狀發(fā)作后 <2小時）就診的大面積和出血低危的患者，如果首次醫(yī)療接觸到球囊充盈時間>90分鐘，應(yīng)當(dāng)考慮溶栓治療；
    ⑶如果可能，應(yīng)當(dāng)在院前啟動溶栓治療；
    ⑷與非特異的纖維蛋白制劑比較，建議優(yōu)先使用特異的纖維蛋白制劑（替奈普酶、阿替普酶和來替普酶）；
    ⑸必須口服或靜脈給予阿司匹林。除阿司匹林外，還有指征應(yīng)用氯吡格雷；
    ⑹ 在接受溶栓治療的患者，建議進(jìn)行抗凝治療，直到實(shí)施血運(yùn)重建治療（如果實(shí)施）或住院期間連續(xù)8天；
    ⑺抗凝藥物可以是依諾肝素靜脈注射后皮下注射（與普通肝素比較優(yōu)選）；或給予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；在應(yīng)用鏈激酶溶栓的患者，靜脈注射磺達(dá)肝癸鈉，24小時后改為皮下注射；
    ⑻對所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指征轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠?qū)嵤㏄CI的中心；
    ⑼溶栓失?。?0分鐘時ST段回落 <50％）的患者，有即刻實(shí)施補(bǔ)救PCI的指征；
    ⑽對于反復(fù)發(fā)作的缺血或溶栓成功后有再次閉塞證據(jù)時，有急診PCI的指征；
    ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行血運(yùn)重建治療的急診血管造影；
    ⑿溶栓成功后有指征實(shí)施旨在進(jìn)行梗死相關(guān)動脈血運(yùn)重建治療的急診血管造影；
    ⒀在溶栓成功后穩(wěn)定的患者實(shí)施血管造影的最佳時機(jī)是3–24小時。

    5.特殊人群：

    ⑴必須采用同樣的方式男性和女性患者；
    ⑵對于癥狀不典型的女性、糖尿病和老年患者，必須高度警惕心肌梗死；
    ⑶對于老年和腎功能不全的患者，必須特別注意合理調(diào)整抗栓藥物劑量。

    6.后勤保障：

    ⑴所有參與STEMI患者治療的醫(yī)院，均必須有配備齊全的CCU，包括能夠治療心肌缺血、嚴(yán)重心力衰竭、心律失常和常見合并性疾?。?br />     ⑵對于溶栓成功不太嚴(yán)重的患者，至少要在CCU觀察24小時，然后轉(zhuǎn)入過渡病房，繼續(xù)監(jiān)測24–48小時。

    7.風(fēng)險分層與影像檢查：

    ⑴在急性期，診斷不確定時，急診超聲心動圖檢查可以提供幫助。然而，如果結(jié)論不明確并且仍然有疑問，應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行急診冠狀動脈造影；
    ⑵急性期后，所有患者均應(yīng)當(dāng)接受超聲心動圖檢查，評估梗死面積和靜息左心室功能，如果超聲心動圖檢查不可行，可以采用MRI作為可供選擇的方法；
    ⑶對于多支病變的患者，或者考慮對其他血管實(shí)施血運(yùn)重建治療的患者，有指征進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)或影像檢查，評價缺血和存活心肌。

    8.長期治療：

    ⑴必須嚴(yán)格控制危險因素，尤其是吸煙；
    ⑵有指征進(jìn)行長期抗血小板治療；
    ⑶雙重抗血小板治療有指征使用12個月；
    ⑷在有心力衰竭或左心室功能障礙的患者，有指征應(yīng)用口服β-阻滯劑治療；
    ⑸在所有患者必須獲得空腹血脂水平譜；
    ⑹在所有患者，只要沒有禁忌癥或不能耐受史，入院后均應(yīng)開始給予大劑量他??；
    ⑺對于有心力衰竭、左心室收縮功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；
    ⑻血管緊張素受體阻斷劑可以作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的選擇藥物；
    ⑼如果左心室射血分?jǐn)?shù)≤40％ 心力衰竭或糖尿病，只要沒有腎功能損害或高鉀血癥，就有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑。

    然而，新版指南指出，未來的研究重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)著眼于：
    ⑴最大程度降低早期心跳驟停的策略；
    ⑵提高患者和公眾對STEMI癥狀的認(rèn)識；
    ⑶優(yōu)化高質(zhì)量、同樣的早期 STEMI診斷和治療的臨床路徑；
    ⑷盡可能減少STEMI之后的心肌損傷和左心室功能障礙；
    ⑸明確在直接PCI患者處理非罪犯血管的優(yōu)化治療策略；
    ⑹在接受支架治療并且有指征應(yīng)用口服抗凝治療的患者，確定長期優(yōu)化抗栓治療方案；
    ⑺確定早期就診患者院前溶栓的價值；
    ⑻確定最佳的聯(lián)合抗栓治療和時間；
    ⑼在糖尿病或急性高湯血癥的患者，確定最佳的血糖處理目標(biāo)和策略；
    ⑽開發(fā)處理室間隔穿孔的經(jīng)皮治療技術(shù)；
    ⑾有效和安全的細(xì)胞治療來修復(fù)心肌或最大程度減少心肌損害的后果；
    ⑿最大程度減少STEMI時或之后發(fā)生室性心動過速或心室顫動患者猝死的風(fēng)險；
    ⒀達(dá)到并維持長期有效控制危險因素的有效策略。（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 作者：顏紅兵 霍勇）

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