流行性出血熱屬于病毒性出血熱中最重要的一種，又稱為腎綜合征出血熱，臨床上以發(fā)熱、休克、充血出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。

    【診斷程序】

    步驟一 是不是流行性出血熱？→重要疑診線索

    在流行季節(jié)內(nèi)有疫區(qū)逗留史，直接或間接同鼠類及其排泄物接觸史?；純撼霈F(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)伴有三痛癥（頭痛、眼眶痛和腰痛）、三紅癥（顏面、頸部和上胸部皮膚充血發(fā)紅），皮膚粘膜可見出血點(diǎn)、尿常規(guī)異常，應(yīng)考慮流行性出血熱的可能。

    步驟二 能不能不是流行性出血熱 →排除線索

    本病的部分表現(xiàn)還可見于其他疾病，需加以排除：

    急性熱?。荷虾粑栏腥尽⒘髂X、傷寒、敗血癥等，

    血液病：血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、白血病等，

    腎臟疾?。杭毙阅I炎、腎盂腎炎等。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    典型病例有三大主癥（發(fā)熱、出血、腎臟損害）和五期（發(fā)熱期、休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期）經(jīng)過。根據(jù)病史及查體所見，結(jié)合尿常規(guī)檢驗(yàn)出現(xiàn)蛋白尿、血尿，血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，初期中性粒細(xì)胞增多，4-5天后淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多的異性淋巴細(xì)胞，血小板可以減少，可臨床診斷；血清、白細(xì)胞和尿沉渣細(xì)胞中檢出EHF病毒抗原和血清中檢出特異性IgM抗體或間隔一周以上血清IgG抗體4倍上升可以確診。

    步驟四 病情臨床評(píng)估

    （一）臨床分型 按病情嚴(yán)重度分：

    1.輕型 ①體溫39℃下，中毒癥狀輕；②血壓基本正常；③出血現(xiàn)象少；④腎損害較輕，尿蛋白在“＋～＋＋”，無明顯少尿期。

    2.中型 ①體溫在39～40℃，中毒癥狀較重，外滲現(xiàn)象明顯；②收縮壓低于12.0Kpa（90mmHg），或脈壓小于3.5Kpa（26mmHg）；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象明顯；④腎損明顯，尿蛋白可達(dá)“3+”，有明顯少尿期。

    3.重型 ①體溫≥40℃，全身中毒癥狀及外滲現(xiàn)象嚴(yán)重，或出現(xiàn)中毒性精神癥狀；②收縮壓低于9.3Kpa（70mmHg）或脈壓小于3.5Kpa（26mmHg）；③皮膚、粘膜出血現(xiàn)象較重。如皮膚瘀斑、腔道出血；④腎損嚴(yán)重，少尿期持續(xù)在5日以內(nèi)或尿閉2日以內(nèi)者。

    4.危重型 在重型基礎(chǔ)上，出現(xiàn)已下任何嚴(yán)重癥候者。①難治性休克；②出血現(xiàn)象嚴(yán)重，有重要臟器出血；③腎損極為嚴(yán)重，少尿超過5天以上，或尿閉2天以上，或尿素氮超過120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水腫；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥；⑥嚴(yán)重繼發(fā)感染。

    （二）觀察有無并發(fā)癥

    （1）腔道大出血及顱內(nèi)出血 大量胃腸道出血可導(dǎo)致休克，預(yù)后嚴(yán)重；大咯血可導(dǎo)致窒息；顱內(nèi)出血可產(chǎn)生突然抽搐、昏迷。

    （2）心功能不全，肺水腫  多見于休克及少尿期，可在短期內(nèi)突然發(fā)作，病情嚴(yán)重，有明顯高血容量征象。

    （3） 呼吸窘迫綜合征  多見于低血壓休克期及少尿期，由于休克被糾正后肺循環(huán)高壓有肺毛細(xì)血管通透性改變或由于補(bǔ)液過量，肺間質(zhì)水腫所致?；颊咝貝?、呼吸極度窘迫，兩肺有干濕性啰音，血?dú)夥治隹捎袆?dòng)脈血氧分壓顯著降低，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高。

    （4）繼發(fā)感染 少尿期至多尿期易并發(fā)肺炎、尿路感染、敗血癥及真菌感染等。

    步驟五  病程分期

    典型病例會(huì)存在：

    1、發(fā)熱期：多數(shù)3-7天，出現(xiàn)全身中毒癥狀，高度乏力，全身酸痛，頭痛和劇烈腰痛、眼眶痛，稱為“三痛”。

    2、低血壓休克期：低血容量休克的表現(xiàn)。一般在發(fā)熱后4～6日，持續(xù)一般1-3天，體溫開始下降時(shí)或退熱后不久，患者出現(xiàn)低血壓，重者發(fā)生休克。

    3、少尿期：一般2-5天，主要表現(xiàn)尿毒癥，酸中毒，水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的可出現(xiàn)高血容量綜合征和肺水腫。

    4、多尿期：一般出現(xiàn)在病程的9-14天，持續(xù)時(shí)間短者天，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月，尿量逐漸增多，氮質(zhì)血癥逐步下降。

    5、恢復(fù)期：尿量減至3000ml以下時(shí)，即進(jìn)入恢復(fù)期。

    【治療程序】

    主張三早一就 ：早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就近治療

    早期應(yīng)給予抗病毒治療，中晚期需針對(duì)病理進(jìn)行對(duì)癥治療。

    （一）發(fā)熱期治療

    1.一般治療：早期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予高營(yíng)養(yǎng)、高維生素及易消化的飲食。

    2.液體療法：發(fā)熱期由于特有的血管系統(tǒng)損傷，血漿大量滲出及出血；高熱，進(jìn)食量減少，或伴有嘔吐或腹瀉，使大量體液?jiǎn)适?，血容量急劇減少及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，因此應(yīng)予充分補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。

    3.皮質(zhì)激素療法：中毒癥狀重可選用氫化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液體稀釋后緩慢分次靜滴。

    4.止血抗凝療法：根據(jù)出血情況，酌情選用止血敏、安絡(luò)血及白藥，但早期應(yīng)避免用抗纖溶藥物。

    （二）低血壓休克期治療：應(yīng)針對(duì)休克發(fā)生的病理生理變化，補(bǔ)充血容量，糾正膠體滲透壓和酸堿失衡，調(diào)整血管舒縮功能，消除紅細(xì)胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循環(huán)淤滯，維護(hù)重要臟器功能等。

    （三）少尿期治療：保持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)利尿，防止尿毒癥、酸中毒、高血容量、出血、肺水腫等并發(fā)癥。

    （四）多尿期治療：及時(shí)補(bǔ)足液體及電解質(zhì)，防止失水、低鉀與低鈉，防止繼發(fā)感染。補(bǔ)充原則為量出為入，以口服為主，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。

    （五）并發(fā)癥治療

    預(yù)防 出血熱尚無特異性病原療法，發(fā)病后只能對(duì)癥治療，因此，預(yù)防尤為重要，可應(yīng)用疫苗注射 。

    出院后應(yīng)休息1-2個(gè)月，定期復(fù)查，如異常及時(shí)治療。

    【臨床經(jīng)驗(yàn)及注意事項(xiàng)】

    密切觀察病情的變化，及并發(fā)癥的情況，隨時(shí)調(diào)整治療策略。

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