外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管頭端留置于深靜脈的插管技術(shù)。因其置管成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)化療患者血管損傷最小，近年來(lái)應(yīng)用較廣泛。隨著 PICC 應(yīng)用的增多，并發(fā)癥也逐漸凸顯出來(lái)。

近日，PICC門(mén)診來(lái)了一位非霍奇金淋巴瘤骨髓移植術(shù)后的患者，男，32 歲，置管時(shí)間 268 天。

此患者完成所有治療，遂來(lái)我院 PICC 門(mén)診行 PICC 拔管。

檢驗(yàn)結(jié)果提示血常規(guī)、凝血均在正常范圍，查看左上肢 PICC 置管，敷料清潔干燥，左上臂無(wú)腫脹，雙側(cè)上臂對(duì)比無(wú)異常。

PICC ?？谱o(hù)士（本人）進(jìn)行拔管操作，常規(guī)在治療室行 PICC 拔管前準(zhǔn)備，患者平臥于操作床上，手臂與軀干呈外展，0° 撕除敷貼；

規(guī)范消毒皮膚進(jìn)行拔管，慢慢外拔至 20 cm 的時(shí)候少見(jiàn)薄層白色膜狀物包裹導(dǎo)管；

詢問(wèn)患者無(wú)不適，繼續(xù)給予緩慢拔管，少有牽拉感，直到導(dǎo)管完全拔出。

穿刺點(diǎn)處可見(jiàn)約 12 cm 線條狀纖維蛋白組織從導(dǎo)周分離，查看導(dǎo)管完整無(wú)破裂。

嘗試著拔出纖維蛋白鞘，繼續(xù)向外拔，約拔出 1 cm，患者訴疼痛，線條也明顯變粗，即刻停止拔出，有較大牽拉感；

圖源：中衛(wèi)護(hù)研究院

安撫患者，妥善固定，防止拔出的纖維蛋白鞘因彈性進(jìn)入血管內(nèi)，行彩色超聲檢查。

結(jié)果顯示置管處皮下血管內(nèi)沿血管前臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約 21 mm 稍低回聲，皮下與血管腔之間軟組織內(nèi)可見(jiàn)約 15 mm 稍低回聲。

圖源：中衛(wèi)護(hù)研究院

立即請(qǐng)醫(yī)院靜療學(xué)組專家及超聲老師、血管外科專家進(jìn)行會(huì)診。

查閱相關(guān)文獻(xiàn) [1,2] 確定低回聲區(qū)為纖維蛋白鞘，纖維蛋白鞘較為堅(jiān)韌，與留置靜脈附著牢固而不易脫落，有研究證明纖維蛋白鞘多為原位殘留或吸收。

會(huì)診意見(jiàn)：此患者為骨髓移植術(shù)后患者，抵抗力差，采用口服抗凝藥和靜脈切開(kāi)纖維蛋白鞘剝離術(shù)，均對(duì)患者不同程度的創(chuàng)傷。

建議局部外露纖維蛋白鞘給予剪斷，避免感染；定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，B 超復(fù)查。

圖源：中衛(wèi)護(hù)研究院

通過(guò)本案例，我們共同認(rèn)識(shí)一下纖維蛋白鞘。

纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物。

針對(duì)導(dǎo)管所致纖維蛋白鞘的形成有兩個(gè)觀點(diǎn)。

1. 纖維蛋白鞘是經(jīng)過(guò)血液中蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓。

此外，纖維蛋白鞘形成還與導(dǎo)管材質(zhì)、機(jī)體凝血功能的激活能力及機(jī)體對(duì)導(dǎo)管的炎癥反應(yīng)能力相關(guān)。

2. 導(dǎo)管相關(guān)纖維蛋白鞘的形成不是單純地因?yàn)椴骞軗p傷內(nèi)皮細(xì)胞、蛋白沉積、啟動(dòng)血栓形成，而是血管壁對(duì)導(dǎo)管成分和相關(guān)血栓的生物學(xué)反應(yīng)。

是平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞參與的靜脈壁對(duì) PICC 導(dǎo)管所致的損傷和刺激的反應(yīng)。也是機(jī)體對(duì)異物的保護(hù)性反應(yīng)，是自身調(diào)節(jié)修復(fù)的過(guò)程。

大多學(xué)者 [3] 一致認(rèn)為從 PICC 導(dǎo)管置入血管的那一刻開(kāi)始，纖維蛋白鞘就已經(jīng)形成，直至最終導(dǎo)管最終功能障礙。

圖源：中衛(wèi)護(hù)研究院

我們需要積極探索纖維蛋白鞘形成機(jī)制是對(duì)臨床預(yù)防和治療纖維蛋白鞘所致導(dǎo)管失去功能的前提和根本，導(dǎo)管材質(zhì)不斷更新也是我們循證的一種方向。

PICC 是腫瘤患者常用的靜脈輸液通路。纖維蛋白鞘發(fā)生率雖然不高，但可導(dǎo)致管理功能障礙。

臨床中，纖維蛋白鞘的形成均以輸液速度減慢為首要表現(xiàn)，并出現(xiàn)穿刺口滲血、滲液及置管側(cè)肢體腫脹，B 超檢查或影像學(xué)造影可確診。

在目前不能改變 PICC 置管技術(shù)和材質(zhì)對(duì)機(jī)體刺激的前提下，有效的早期藥物預(yù)防，重視正確的管路維護(hù)，定期做輔助檢查，利于及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

在 PICC 拔管時(shí)，你有遇到過(guò)此類并發(fā)癥嗎？歡迎在文末留言！

參考文獻(xiàn)：

1 周雪貞, 鐘婷等. 纖維蛋白鞘形成導(dǎo)致患兒外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管拔管困難的臨床分析.[J]. 中國(guó)血管外科雜志.2018.10(4):283-286

2 傅藏藏, 張超朗等. 一例白血病患兒纖維蛋白鞘包裹 PICC 引起拔管困難的護(hù)理.[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志.2018.34(36):2862-2864

3 曹莉萍, 閆偉娜等.PICC 導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成機(jī)制和堵管再通方法的研究進(jìn)展. [J]. 護(hù)理研究.2017.31(31):3912-3914

來(lái) 源 | 中衛(wèi)護(hù)研院

作 者 | 河南宏力醫(yī)院 王超瑩

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