一例胰腺癌剖腹探查后的診治過(guò)程
2020-02-27 10:49
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：馬常天
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 胰腺癌不能切除時(shí)，行內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭置入內(nèi)支撐管處理肝外膽管惡性梗阻，解除黃疸。
2018年1月我院治療1例胰腺癌患者，現(xiàn)將具體過(guò)程及分析分享如下：
患者左下腹痛呈鈍痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天，體重下降約5Kg左右。既往體健，有吸煙史30年，每日30支左右?；颊甙l(fā)病以來(lái)，食欲略差，二便正常。
查體：患者體型消瘦，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心律74次/min，律齊，肺部聽(tīng)診無(wú)異常；腹平軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-）。
腫瘤標(biāo)志物：CA125112.51kU/L，CA19-9425.34kU/L，CA242>200kU/L，CA15-3121.18kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實(shí)質(zhì)性占位，大小約4.6cm×3.8cm，周?chē)馨徒Y(jié)腫大。腹部CT（胰腺薄層掃描）：胰腺體部腫瘤占位?；颊哂?月26日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤(rùn)性腫塊，大小約8.0×7.0cm×7.0cm，腫塊與腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等處粘連、浸潤(rùn)，無(wú)法切除，關(guān)閉腹腔。術(shù)后病理：腺癌。
目前，隨著診斷手段的改進(jìn)、治療方式的合理化及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步。胰腺癌總的治療結(jié)果似乎有所改善，但這種改善僅限于胰頭癌。胰體、尾部癌的治療結(jié)果并無(wú)明顯改變，迄今仍屬難以治愈的疾病。因其無(wú)明顯癥狀難以早期診斷，術(shù)時(shí)往往已有廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法實(shí)行手術(shù)。本例患者因左下腹部疼痛入院檢查，3日后行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤與腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈等處已廣泛粘連，無(wú)法手術(shù)切除，為延長(zhǎng)生存時(shí)間，可考慮適當(dāng)?shù)亩搪肥中g(shù)，但因患者身體狀況較差，行短路手術(shù)意義不大，未采用。
由于胰腺癌的手術(shù)原則仍是力爭(zhēng)切除，因此，判斷其切除可能性仍屬首要問(wèn)題。術(shù)前可利用超聲、CT等方法來(lái)尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移及預(yù)測(cè)切除的可能性?？山?jīng)CT及超聲預(yù)測(cè)病灶不能切除，其敏感性為93%，但預(yù)測(cè)病灶能切除的準(zhǔn)確性?xún)H38%[1]。內(nèi)鏡超聲可提高能切除預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但仍不能與慢性胰腺炎做鑒別。迄今為止，未能找到一種單向檢查能可靠的預(yù)測(cè)胰腺癌能否切除，需多種檢查聯(lián)合應(yīng)用才能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。因此，剖腹探查仍是能否行切除手術(shù)的最后裁決。本例患者術(shù)前腹部觸診未捫及腫塊，腹部超聲可判斷腫瘤大小及有無(wú)淋巴結(jié)腫大，但不能預(yù)測(cè)切除的可能性；胰腺薄層CT掃描可看到胰腺體部腫瘤占位，但不能顯示其有周?chē)M織的明顯分界；至此，剖腹探查即是最后選擇。
胰腺癌不能切除時(shí)，其姑息性治療的主要目的即為解除黃疸，傳統(tǒng)的方法是施行膽腸吻合術(shù)。80年代以后才出現(xiàn)經(jīng)皮肝穿或內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭置入內(nèi)支撐管處理肝外膽管惡性梗阻的新技術(shù)。這些技術(shù)的問(wèn)世使很多無(wú)法切除性胰腺癌所致黃疸病人得以避免手術(shù)[2]；尤其是后者，對(duì)那些預(yù)計(jì)生命時(shí)間已有限的病人更具吸引力。雖然如此，但內(nèi)支撐管的指征僅限于那些不能做任何手術(shù)者，短路手術(shù)仍是不能切除性胰腺癌所致黃疸病人最常用的有效姑息療法。但這是依具體情況而定的，本例患者從開(kāi)始發(fā)現(xiàn)癥狀到來(lái)院就診將近3個(gè)月，未及時(shí)就診，待確診是已接近惡病質(zhì)狀態(tài)，短路手術(shù)意義就不大，而且可能因短路手術(shù)出現(xiàn)其他并發(fā)癥；再者，本例患者雖有皮膚鞏膜黃染癥狀，但并不重，這些可用藥物治療及結(jié)合中藥治療緩解，不必要行膽腸吻合術(shù)及其他相關(guān)的減黃技術(shù)，我們認(rèn)為，患者的主要問(wèn)題未解決，這些意義都不太大。對(duì)于這類(lèi)患者后期治療應(yīng)側(cè)重于減少創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).胰腺癌診療規(guī)范(2018年版)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2019，13(04)，253-262.
[2]虞先濬，劉亮，徐華祥，等.胰腺癌綜合診治指南(2018版)[J].臨床肝膽病雜志，2018，34(10)：77-88.
患者左下腹痛呈鈍痛，持續(xù)性，逐漸加重，夜間重于白天，體重下降約5Kg左右。既往體健，有吸煙史30年，每日30支左右?；颊甙l(fā)病以來(lái)，食欲略差，二便正常。
查體：患者體型消瘦，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心律74次/min，律齊，肺部聽(tīng)診無(wú)異常；腹平軟，肝脾肋下未及，左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)腹肌緊張，未捫及包塊，移動(dòng)性濁音（-）。
腫瘤標(biāo)志物：CA125112.51kU/L，CA19-9425.34kU/L，CA242>200kU/L，CA15-3121.18kU/L。腹部B超：胰腺體、尾部實(shí)質(zhì)性占位，大小約4.6cm×3.8cm，周?chē)馨徒Y(jié)腫大。腹部CT（胰腺薄層掃描）：胰腺體部腫瘤占位?；颊哂?月26日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺體、尾部一浸潤(rùn)性腫塊，大小約8.0×7.0cm×7.0cm，腫塊與腹主動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等處粘連、浸潤(rùn)，無(wú)法切除，關(guān)閉腹腔。術(shù)后病理：腺癌。
目前，隨著診斷手段的改進(jìn)、治療方式的合理化及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步。胰腺癌總的治療結(jié)果似乎有所改善，但這種改善僅限于胰頭癌。胰體、尾部癌的治療結(jié)果并無(wú)明顯改變，迄今仍屬難以治愈的疾病。因其無(wú)明顯癥狀難以早期診斷，術(shù)時(shí)往往已有廣泛轉(zhuǎn)移，無(wú)法實(shí)行手術(shù)。本例患者因左下腹部疼痛入院檢查，3日后行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)腫瘤與腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈等處已廣泛粘連，無(wú)法手術(shù)切除，為延長(zhǎng)生存時(shí)間，可考慮適當(dāng)?shù)亩搪肥中g(shù)，但因患者身體狀況較差，行短路手術(shù)意義不大，未采用。
由于胰腺癌的手術(shù)原則仍是力爭(zhēng)切除，因此，判斷其切除可能性仍屬首要問(wèn)題。術(shù)前可利用超聲、CT等方法來(lái)尋找有無(wú)轉(zhuǎn)移及預(yù)測(cè)切除的可能性?？山?jīng)CT及超聲預(yù)測(cè)病灶不能切除，其敏感性為93%，但預(yù)測(cè)病灶能切除的準(zhǔn)確性?xún)H38%[1]。內(nèi)鏡超聲可提高能切除預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，但仍不能與慢性胰腺炎做鑒別。迄今為止，未能找到一種單向檢查能可靠的預(yù)測(cè)胰腺癌能否切除，需多種檢查聯(lián)合應(yīng)用才能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。因此，剖腹探查仍是能否行切除手術(shù)的最后裁決。本例患者術(shù)前腹部觸診未捫及腫塊，腹部超聲可判斷腫瘤大小及有無(wú)淋巴結(jié)腫大，但不能預(yù)測(cè)切除的可能性；胰腺薄層CT掃描可看到胰腺體部腫瘤占位，但不能顯示其有周?chē)M織的明顯分界；至此，剖腹探查即是最后選擇。
胰腺癌不能切除時(shí)，其姑息性治療的主要目的即為解除黃疸，傳統(tǒng)的方法是施行膽腸吻合術(shù)。80年代以后才出現(xiàn)經(jīng)皮肝穿或內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭置入內(nèi)支撐管處理肝外膽管惡性梗阻的新技術(shù)。這些技術(shù)的問(wèn)世使很多無(wú)法切除性胰腺癌所致黃疸病人得以避免手術(shù)[2]；尤其是后者，對(duì)那些預(yù)計(jì)生命時(shí)間已有限的病人更具吸引力。雖然如此，但內(nèi)支撐管的指征僅限于那些不能做任何手術(shù)者，短路手術(shù)仍是不能切除性胰腺癌所致黃疸病人最常用的有效姑息療法。但這是依具體情況而定的，本例患者從開(kāi)始發(fā)現(xiàn)癥狀到來(lái)院就診將近3個(gè)月，未及時(shí)就診，待確診是已接近惡病質(zhì)狀態(tài)，短路手術(shù)意義就不大，而且可能因短路手術(shù)出現(xiàn)其他并發(fā)癥；再者，本例患者雖有皮膚鞏膜黃染癥狀，但并不重，這些可用藥物治療及結(jié)合中藥治療緩解，不必要行膽腸吻合術(shù)及其他相關(guān)的減黃技術(shù)，我們認(rèn)為，患者的主要問(wèn)題未解決，這些意義都不太大。對(duì)于這類(lèi)患者后期治療應(yīng)側(cè)重于減少創(chuàng)傷，提高生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì).胰腺癌診療規(guī)范(2018年版)[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)，2019，13(04)，253-262.
[2]虞先濬，劉亮，徐華祥，等.胰腺癌綜合診治指南(2018版)[J].臨床肝膽病雜志，2018，34(10)：77-88.
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