病例思考：酷似瘧疾的膿毒癥
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。2012年首次倡導(dǎo)并確立的每年的9月13日是世界膿毒癥日。為我們打開了解膿毒癥的一個(gè)窗口。膿毒癥可以由任何部位的感染引起，隱匿部位感染易于漏診。下面從1例臨床病例說開去。
一、寒熱往來似瘧疾，中毒癥狀惡寒起
患者男，64歲，農(nóng)民。主因“畏寒、寒顫6小時(shí)”來診。6小時(shí)前無明顯誘因地出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40.1°C，伴畏寒、寒顫，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛等癥狀。病后在當(dāng)?shù)匚葱刑厥庵委?。急來就診。發(fā)病以來，精神萎靡，食欲差。二便正常。既往史：既往患有痔瘡。無其它重要病史可稽。個(gè)人史、家族史無特殊。
二、查體未見隱匿灶，細(xì)加分析剖離奇
入院后查體：T 39.5℃，P90次/分，R22次/分 ，血壓：120/80mmHg。急性熱病容，神志清，精神萎靡，自主**，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心、肺、腹（-）。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。雖然查體未發(fā)現(xiàn)提示病因的診斷線索。由于隱匿部位痔瘡的存在，需要考慮在內(nèi)。進(jìn)一步肛診：膀胱結(jié)石位9點(diǎn)處捫及包塊，表面欠光滑。查畢后手套可見膿樣黏液樣液體，無出血。
三、輔查雖然血象低，感染征象沒問題
輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞計(jì)數(shù):4.95x10^9/L,血紅蛋白:128g/L，血小板計(jì)數(shù):396x10^9/L,淋巴細(xì)胞比率:8.60%,中性粒細(xì)胞比率:90.40%；超敏C-反應(yīng)蛋白:121.76mg/l。血涂片找瘧原蟲2次，均未找到?？梢耘懦懠?。上述血象特點(diǎn)應(yīng)該考慮感染。結(jié)合病史，不能排除埃希大腸桿菌感染后膿毒癥。
四、原來思路巧回歸，膿毒血癥細(xì)分析
膿毒癥是指由感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。常發(fā)生在患有嚴(yán)重疾病的患者，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)后和重癥肺炎等患者；也常見于有慢性疾病的患者，如糖尿病慢性阻塞性支氣管炎、白血病、再生障礙性貧血和尿路結(jié)石患者。臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。許多膿毒癥患者，最初是感染所致的發(fā)熱反應(yīng)。本例痔瘡感染、膿毒癥的診斷能夠成立。診斷明確后，采取重拳猛擊策略應(yīng)用抗生素，聯(lián)合頭孢曲松、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，7天后痊愈出院。
討論
任何感染都可引起膿毒癥。但是細(xì)菌性感染仍然是發(fā)生膿毒癥難以逾越的鴻溝。細(xì)菌性感染，臨床上無外乎兩大類型，即G+球菌感染與G-桿菌感染。臨床各有特征。前者血象很高，容易引起炎性轉(zhuǎn)移灶。后者血象與之相反，血象不高，但中性粒細(xì)胞百分比升高。臨床上革蘭陰性桿菌敗血癥雙熱、相對(duì)緩脈等較多見，部分病人體溫可不升，遷徙性病灶較少見。不論哪一類感染，炎性指標(biāo)，比如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原都會(huì)明顯升高，才能與膿毒癥相符。下面重點(diǎn)討論膿毒癥的診斷與治療。
一、關(guān)于診斷
1.有明確的感染灶及全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)。2.有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿超過l小時(shí)，急性意識(shí)障礙等。
3.C反應(yīng)蛋白、降鈣素原超過正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，對(duì)于判斷全身炎癥反應(yīng)綜合征有參考價(jià)值。
4.涂片培養(yǎng)檢出病原菌為診斷提供可靠依據(jù)。
二、關(guān)于治療
抗生素的使用能快速地“撲殺”細(xì)菌，但進(jìn)展迅速的感染常常損害肺臟、腎臟的正常功能。目前推薦膿毒癥治療指南的重要措施進(jìn)行組合，形成一套措施，即早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療和集束化治療。(1)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療(EGDT)是指一旦臨床診斷嚴(yán)重膿毒癥合并組織灌注不足，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，并在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的最初6h內(nèi)達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓8-12 mmHg;中心靜脈氧飽和度(ScvO2)≥70%;平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg;尿量>0.5 ml/kg/h。
(2)早期集束化治療策略的實(shí)施，有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)膿毒癥治療指南的認(rèn)知和依從性，并取得較好的臨床療效。包括早期血清乳酸水平測定;在應(yīng)用抗生素前獲取病原學(xué)標(biāo)本;急診在3h內(nèi)、ICU在1h內(nèi)開始廣譜抗生素治療;執(zhí)行EGDT并進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2;控制過高血糖;小劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;機(jī)械通氣平臺(tái)壓<30mmHg及小潮氣量通氣等肺保護(hù)策略;有條件可使用重組人體活化蛋白C（rhAPC）。
參考文獻(xiàn)
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