《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2018年6月第34卷第6期（作者：朱方玉，漆洪波單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科）刊出了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）發(fā)布的一篇關(guān)于“產(chǎn)后出血臨床實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)”（以下簡(jiǎn)稱“簡(jiǎn)報(bào)”），感覺(jué)非常實(shí)用，現(xiàn)解讀如下：

一、關(guān)于“產(chǎn)后出血”的定義：

ACOG“簡(jiǎn)報(bào)”給出的定義是：無(wú)論采用何種分娩方式，產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后24h出血量累計(jì)達(dá)到1000mL或者出現(xiàn)低血容量的癥狀及體征表現(xiàn)即稱之為產(chǎn)后出血。這個(gè)定義與我國(guó)目前現(xiàn)有的定義并不完全一致，國(guó)內(nèi)的定義為：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，**分娩出血量≥500mL或者剖宮產(chǎn)出血量≥1000mL為產(chǎn)后出血。個(gè)人認(rèn)為，國(guó)內(nèi)的定義比較籠統(tǒng)，不能準(zhǔn)確反應(yīng)產(chǎn)婦對(duì)于出血量的生理反應(yīng)及可能造成的危害，另外，不同產(chǎn)婦的血容量有時(shí)候也差異很大，同樣的出血量可能造成的后果并不一致。

二、“簡(jiǎn)報(bào)”認(rèn)為產(chǎn)后常規(guī)給予子宮**、延遲斷臍、****等措施來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血，到目前為止，并沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)證實(shí)。其實(shí)這一點(diǎn)，在臨床上見(jiàn)過(guò)很多，反過(guò)來(lái)說(shuō)，經(jīng)常見(jiàn)到?jīng)]有給予這些措施的產(chǎn)婦，也沒(méi)有造成產(chǎn)后出血。且很多文獻(xiàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。

三、關(guān)于產(chǎn)后出血的處理：

1、對(duì)于產(chǎn)后出血，“簡(jiǎn)報(bào)”強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)使用縮宮劑。意思就是，發(fā)現(xiàn)了產(chǎn)后出血后，應(yīng)在第一時(shí)間使用縮宮劑，而不需要現(xiàn)查明出血原因，因?yàn)閷m縮乏力是最常見(jiàn)的原因，這一點(diǎn)在臨床上大家都用同感，是值得肯定的。另外，“簡(jiǎn)報(bào)”指出縮宮素仍然是治療產(chǎn)后出血的一線治療藥物，麥角生物堿、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇等應(yīng)該是作為二線藥物，對(duì)于這一點(diǎn)，目前在國(guó)內(nèi)也已經(jīng)是達(dá)成了共識(shí)。

2、“簡(jiǎn)報(bào)”特別指出，軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，應(yīng)及時(shí)縫合止血，同時(shí)應(yīng)警惕血腫形成的可能性，說(shuō)明在臨床上對(duì)于軟產(chǎn)道裂傷應(yīng)該是引起高度的重視，可以作為第二位的因素來(lái)看待。另外，在處理軟產(chǎn)道裂傷的時(shí)候，特別指出，較為表淺的血腫可采用相對(duì)保守的治療方法處理，必要時(shí)可進(jìn)行血腫切開(kāi)或者引流，并縫扎、壓迫可疑的出血點(diǎn)，但如果考慮血腫內(nèi)有難以縫扎、壓迫的活動(dòng)性出血點(diǎn)，在處理前先行介入栓塞子宮動(dòng)脈是應(yīng)當(dāng)考慮的方法，供大家參考。

3、對(duì)于可能存在的胎盤(pán)殘留，需要積極清除殘留的胎盤(pán)。在決定清宮前，需要仔細(xì)檢查胎盤(pán)情況，尤其是要注意有無(wú)副胎盤(pán)的情況；另外，對(duì)于有高危因素者，如瘢痕子宮及高齡者，清宮過(guò)程中，需要密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征，必要時(shí)及時(shí)上心電監(jiān)護(hù)。

4、促宮縮藥物治療效果不滿意時(shí)，宮腔壓迫及填塞技術(shù)的治療效果是肯定的，宮腔填塞的方式包括水囊、雙球囊、紗條、幾根大的Foley尿管填塞。對(duì)于這一點(diǎn)，個(gè)人認(rèn)為宮腔填塞的止血效果是很好的，建議用無(wú)菌繃帶比較方便，一般是用4~6卷打死結(jié)連接填入，24~36小時(shí)內(nèi)取出，回顧我院近年來(lái)出現(xiàn)的產(chǎn)后大出血，約80%患者通過(guò)宮腔填塞后獲得了很好的治療效果。

5、常規(guī)治療手段不能有效止血的情況下，推薦子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。但進(jìn)行這一操作的先決條件是機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且需要醫(yī)院具備較強(qiáng)的物質(zhì)及人力條件，個(gè)人認(rèn)為，在基層是不容易開(kāi)展的。

6、“簡(jiǎn)報(bào)”指出：盡量在胎兒娩出3h內(nèi)給予1g氨甲環(huán)酸進(jìn)行治療。目前在國(guó)內(nèi)對(duì)于使用氨甲環(huán)酸治療產(chǎn)后出血已經(jīng)是達(dá)成了共識(shí)，但具體的應(yīng)用時(shí)機(jī)并沒(méi)有規(guī)范?！昂?jiǎn)報(bào)”認(rèn)為應(yīng)當(dāng)考慮及早給予氨甲環(huán)酸，給藥的時(shí)間窗最好在新生兒出生后3h內(nèi)。

7、大量輸血方案、合理使用凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原是治療產(chǎn)后出血的必要條件。這一點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是肯定的，同時(shí)，個(gè)人認(rèn)為，在輸注血液制品中，冷沉淀及血小板是至關(guān)重要的，往往成為最總是否搶救成功的關(guān)鍵因素，需要引起大家的重視。

四、對(duì)于產(chǎn)后出血的管理：

“簡(jiǎn)報(bào)”特別強(qiáng)調(diào)，及時(shí)識(shí)別并在機(jī)體出現(xiàn)明顯的癥狀及體征改變前對(duì)產(chǎn)后出血進(jìn)行處理；產(chǎn)后出血的搶救需要多學(xué)科互相協(xié)作、共同診治，并需要有統(tǒng)一的指揮；在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下積極尋找病因并處理，對(duì)于子宮切除、轉(zhuǎn)至ICU、動(dòng)脈栓塞等特殊治療需要與家屬充分的溝通，必要時(shí)簽字證明。