本期NEJM圍繞“HIV感染者并發(fā)結核病時，如何判斷抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療時機”這一主題，進行了詳細的討論。本文將介紹一項在南非進行的臨床研究的最新結果，或可與其它研究互為印證和補充。

    抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretrovirus therapy, ART）目前已成為針對HIV感染的基本治療方法。一般情況下，患者一旦確診便應及時用藥。但對于合并結核病的患者來說，如何在抗結核治療的同時進行ART還需要進一步討論：過早的開始ART將使恢復中的免疫系統(tǒng)對尚未被完全清除的結核桿菌產(chǎn)生免疫應答，引發(fā)一系列嚴重的炎癥反應甚至病情惡化，臨床上稱之為免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）；而一旦錯過合適的時機，又將影響ART的療效。雖然WHO在2009年發(fā)布的指導意見中，仍然建議在抗結核治療開始后盡快開始抗病毒治療，但越來越多的臨床研究結果對此提出了質(zhì)疑，并提出了一些更具有操作性的整合治療方案。

    Karim等人在南非進行了一項包含642名HIV感染合并肺結核患者的臨床隨機對照試驗，選取了三個時機開始進行ART，即抗結核治療開始后4周內(nèi)（早期組）、強化期結束后4周內(nèi)（晚期組）及完全停用抗結核藥物后。之前發(fā)表的結果已經(jīng)證實，抗結核治療結束后再開始ART將大大提高患者的死亡率。那么，前兩組患者的療效及預后是否有明顯差異呢？

    最新的結果表明，在抗結核治療的早期或晚期開始ART，并不影響患者艾滋病發(fā)病率及死亡率，兩者對肺結核的療效也沒有明顯差異。但早期組患者IRIS的發(fā)生率明顯高于晚期組（分別為20.1%和7.7%），非IRIS副作用也較晚期組明顯增多，導致更多的患者需要換用其它種類的藥物以繼續(xù)治療。那么，對于這樣的患者，抗結核治療鞏固期是否是開始ART最合適的時機呢？

    Karim等人進一步研究了免疫系統(tǒng)受損程度對上述結論的影響，結果發(fā)現(xiàn)，對于CD4+ T細胞計數(shù)≥50/mm3的患者，晚期組確實可以在療效相同的情況下減少IRIS發(fā)生率；但對于CD4+ T細胞＜50/mm3的患者，晚期組的預后明顯不如早期組，死亡率和艾滋病發(fā)病率約為后者2.5倍。這說明，但T細胞嚴重減少時，維持并恢復機體免疫系統(tǒng)應成為比預防IRIS更重要的考慮。

    綜上，該研究表明，對于合并肺結核的HIV感染者，應在評價機體免疫系統(tǒng)受損程度的基礎上綜合分析，選取不同的時機開始ART，不應采取統(tǒng)一的標準。而關于劃分標準的選擇，還需要進行進一步的研究和探討。