中國(guó)急性STEMI診療指南解讀
2010-11-27 15:43
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來源：醫(yī)師網(wǎng)
作者：大*勒
責(zé)任編輯：大彌勒
[導(dǎo)讀] 在STEMI治療時(shí)，廣泛采用PCI治療策略可減低死亡率，但治療方法的選擇應(yīng)綜合考慮患者的病情、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平以及就診醫(yī)院的設(shè)備條件。在某一特定的地區(qū)我們應(yīng)建立適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)網(wǎng)絡(luò)，完善“綠色通道”。為了獲得適當(dāng)?shù)男募∥⒀h(huán)灌注，PCI時(shí)常需結(jié)合藥物和
2010年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)等制定的《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》（簡(jiǎn)稱“指南”）正式公布。指南從心肌梗死的定義、診斷和分類出發(fā)，對(duì)早期醫(yī)療與急診流程；臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層；入院后初始處理和再灌注治療；抗栓與抗心肌缺血治療；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；干細(xì)胞治療；特殊類型STEMI；并發(fā)癥及處理；出院前危險(xiǎn)評(píng)估；二級(jí)預(yù)防與康復(fù)治療進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。指南強(qiáng)調(diào)，STEMI診治原則必須貫徹“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的理念，應(yīng)早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌灌注。
強(qiáng)調(diào)生物學(xué)標(biāo)志物的診斷意義
在STEMI的診斷方面，指南強(qiáng)調(diào)了肌鈣蛋白的價(jià)值，同時(shí)，肌酸激酶同功酶（CK-MB）仍然是特異性診斷指標(biāo)，而單純CK和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及其同功酶診斷STEMI的特異性差，不再推薦用于診斷。必須指出，臨床醫(yī)生不應(yīng)該因等待血清生物學(xué)標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲STEMI治療。
突出早期醫(yī)療與縮短時(shí)間延遲
STEMI發(fā)病機(jī)制主要為完全性冠脈血栓阻塞，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵。發(fā)病12 h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支阻滯患者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確。而且，應(yīng)盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時(shí)間延遲。
對(duì)于沒有條件行急診PCI的醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)的高危STEMI患者、溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4 h后就診的患者、低危但溶栓后癥狀持續(xù)、懷疑溶栓失敗的患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI的醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可考慮進(jìn)行抗血小板和抗凝治療（圖）。
建立急診科與心血管?？频拿芮袇f(xié)作，配備全天24 h和每周7天待命的急診PCI團(tuán)隊(duì)，力爭(zhēng)在STEMI患者到達(dá)醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，90 min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張。通過與接收醫(yī)院進(jìn)行密切配合，形成院前（救護(hù)車）和院內(nèi)緊密銜接的“綠色通道”；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前啟動(dòng)STEMI救治。
再灌注治療：需全面評(píng)估 謹(jǐn)慎實(shí)施
溶栓治療：出血傾向者溶栓獲益小
對(duì)STEMI患者而言，不論選用何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心律或心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和獲得的TIMI血流。在發(fā)病3 h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增高，病死率明顯降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12 h內(nèi)行溶栓治療，療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12～24 h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍有效。而且溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死患者，溶栓獲益最大。
院前（救護(hù)車）溶栓治療是指在救護(hù)車到達(dá)的30 min內(nèi)開始溶栓。目前國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達(dá)到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。下列情況首選溶栓：①不具備24 h急診PCI治療條件、不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件、無溶栓禁忌證的STEMI患者；②具備24 h急診PCI治療條件，患者就診早（發(fā)病≤3 h）而且不能及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管治療；③具備24h急診PCI治療條件，但是從進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）與就診至溶栓開始時(shí)間（D2N）相差>60 min且D2B時(shí)間>90 min；④對(duì)再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60 min內(nèi)）進(jìn)行血管造影和PCI，則給予溶栓治療。
必須注意溶栓治療禁忌證，尤其是有出血傾向者，包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。由于中國(guó)人群的出血性卒中發(fā)病率高，因此≥75歲患者應(yīng)首選 PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，并酌情考慮減量。
直接PCI：發(fā)病<12 h患者的首選
STEMI患者應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)接受針對(duì)梗死血管的直接PCI治療，并使D2B時(shí)間<90 min。直接PCI時(shí)，應(yīng)常規(guī)行支架置入術(shù)。對(duì)于<75歲、發(fā)病<36 h發(fā)生心原性休克的患者，如果無手術(shù)禁忌證，應(yīng)該在休克發(fā)生<18 h接受PCI治療。伴有嚴(yán)重心功能不全和（或）肺水腫的患者，應(yīng)在發(fā)病<12 h行直接PCI。
下列情況為急診PCI的Ⅱ類推薦：對(duì)于≥75歲、已接受溶栓治療的心原性休克且適合進(jìn)行血運(yùn)重建的患者，進(jìn)行冠脈造影及PCI治療（或急診CABG）是合理的。患者具備以下一項(xiàng)或多項(xiàng)條件，接受PCI是合理的：血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定；持續(xù)的缺血癥狀；患者溶栓失?。ㄈ芩ㄩ_始90 min內(nèi)ST段抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)回落<50%）并且有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)（前壁心梗，累及右室的下壁心?；蛐厍皩?dǎo)聯(lián)ST段下移）。對(duì)于不具備Ⅰ類和Ⅱa類適應(yīng)癥的中高?；颊?，進(jìn)行冠脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和危險(xiǎn)目前尚不清楚。缺血癥狀出現(xiàn)后，越早接受PCI治療獲益越大。
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