病歷摘要

患者，男，56歲,2022年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴行走咳喘。2022年11月16日外院檢查發(fā)現(xiàn)肺占位，肺穿刺病理：考慮間葉源性腫瘤，有肌樣分化?；颊?/span>2022年12月于外院再次行肺穿刺，結(jié)果示：具有肌樣分化（非特指性）的間葉源性腫瘤，傾向惡性。免疫組化：PD-L1（50％＋）?；颊哂?/span>2023年1月1日開始姑息一線化療：表柔比星140mg d1＋特瑞普利單抗240mg d1＋安羅替尼10mg d1～d14 q3w，共3周期?；颊?/span>2023年3月25日評(píng)估疾病進(jìn)展，更換二線化療方案：白蛋白紫杉醇200mg d1、d8＋吉西他濱1.7g d1、d8＋特瑞普利單抗240mg d1＋安羅替尼10mg d1～d14 q3w，共5周期?；熀?，患者自覺行走300米后即有氣急表現(xiàn)，UCG（2023-5-9）示：中至大量心包積液，主動(dòng)脈竇部增寬，患者自覺胸悶氣喘明顯，較前癥狀加重，今來(lái)院門診就診。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病。

輔助檢查：

UCG（2023-5-9）：左心室左外緣心包外見數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲，與心包關(guān)系密切；中至大量心包積液，主動(dòng)脈竇部增寬，LVEF：56％（圖1）。

圖1 患者UCG

注：LV，左心室；LA，左心房；RV，右心室；RA，右心房；箭頭示占位。

心肌標(biāo)志物（2023-6-15）：cTnT：0.009 ng/ml；NT-proBNP: 303 pg/ml。

ECG（2023-6-15）：竇性心律，T波改變。

腫瘤內(nèi)科意見

該患者肺穿刺病理診斷為具有肌樣分化（非特指性）的間葉源性腫瘤，目前雙肺轉(zhuǎn)移，姑息治療為主。非特指性的間葉源性腫瘤目前并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案，考慮該患者免疫組化檢測(cè)PD-L1（50％＋），予以免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合抗血管靶向藥物及蒽環(huán)類藥物三聯(lián)抗腫瘤治療。患者治療總體療效不佳，疾病進(jìn)展，出現(xiàn)胸悶、氣喘癥狀，UCG提示中至大量心包積液?；颊呒膊∵M(jìn)展同時(shí)出現(xiàn)心包積液，考慮心包積液為腫瘤直接浸潤(rùn)心包所致，如出現(xiàn)心包填塞需要心包穿刺引流，積極處理原發(fā)腫瘤。

心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)

首先需要明確心包穿刺指征：①心包填塞，引流心包腔內(nèi)積液，降低心包腔內(nèi)壓；②通過(guò)穿刺抽取心包積液，做生化測(cè)定，涂片尋找細(xì)菌和病理細(xì)胞、做結(jié)核桿菌或其他細(xì)菌培養(yǎng)，以鑒別診斷各種性質(zhì)的心包疾??；③通過(guò)心包穿刺，注射抗生素等藥物進(jìn)行治療；④保守治療效果有限，仍有較多心包積液等。

心包積液較為常見的原因是腫瘤性、感染性，心包穿刺可以緩解癥狀、協(xié)助病因診斷。結(jié)合患者腫瘤病史，首先需要除外腫瘤性心包積液，但如心包積液較少，心包穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，且患者通常無(wú)心包填塞癥狀，可予對(duì)癥處理，并定期隨訪UCG。

臨床藥師說(shuō)

患者先后接受免疫治療＋靶向治療＋化療和免疫治療＋化療多線治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)心包積液，考慮由相關(guān)藥物所致可能性較小。而抗腫瘤治療效果不佳，腫瘤多次進(jìn)展，因此考慮腫瘤浸潤(rùn)心臟的可能性較大。目前暫無(wú)心包穿刺指征，如出現(xiàn)心包填塞時(shí)可行穿刺引流，送檢明確病理。

臨床診療經(jīng)過(guò)

患者UCG示左心室左外緣心包外見數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲，與心包關(guān)系密切；中至大量心包積液。由于心包腔內(nèi)左心室左外緣不均質(zhì)回聲占位為腫瘤侵犯所致，心包穿刺途徑可能無(wú)法避開腫瘤，有腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn)，暫未行心包穿刺?；颊?/span>2023年6月9日復(fù)查評(píng)估為疾病進(jìn)展，2023年6月10日開始姑息三線第一周期化療：哌柏西利100mg d1～d21＋艾立布林2mg d1、d15 q4w。患者三線治療后氣促癥狀仍有加重，復(fù)查UCG（2023-7-10）：左心室左外緣心包外見數(shù)個(gè)不均質(zhì)回聲，與心包關(guān)系密切；主動(dòng)脈竇部增寬；心包腔局限性積液。2023年7月14日心內(nèi)科會(huì)診嘗試行心包穿刺術(shù)，以劍下偏左為穿刺點(diǎn)，兩次突破感后見暗淡紅色液體流出，導(dǎo)引鋼絲送入，擴(kuò)皮，送入Arrow管，撤出鋼絲后見搏動(dòng)暗紅色血性液體，床旁UCG檢查未見明確導(dǎo)管位于心腔證據(jù)，操作過(guò)程中共約30ml暗紅色液體流出。與患者及家屬溝通，考慮導(dǎo)管位于心腔不能除外，決定拔出引流管。患者抗腫瘤多線治療失敗，后續(xù)可予以最佳支持治療。

總結(jié)

患者腫瘤治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心包積液，首先要排查是否因腫瘤疾病進(jìn)展直接浸潤(rùn)心包所致，積極處理原發(fā)腫瘤是治療的重中之重，同時(shí)隨訪UCG，評(píng)估是否需要心包穿刺引流。腫瘤患者出現(xiàn)心包積液并非都需行心包穿刺，心包穿刺的目的主要是解除心包填塞、留取心包積液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)、心包內(nèi)注射藥物或經(jīng)積極藥物治療心包積液仍較多等。累及心包多提示腫瘤進(jìn)展至終末期，如患者抗腫瘤多線治療失敗，后續(xù)可予以最佳支持治療。