新生兒闌尾炎罕見且臨床表現(xiàn)不典型,診斷難度相當大,穿孔率極高,常常需要通過外科手術(shù)才能確診。筆者近期遇到1例,現(xiàn)復習文獻,作一淺析。
病例介紹
患兒,男,生后5天。
主訴:發(fā)現(xiàn)皮膚黃染3天。
現(xiàn)病史:患兒于3天前發(fā)現(xiàn)面部皮膚黃染,無發(fā)熱,無惡心嘔吐,無腹瀉,吃奶較少,在外未用藥物。因皮膚黃染逐漸加重,于今日轉(zhuǎn)來兒科就診,經(jīng)皮測黃疸:20.5mg/dl,完善檢查后,收入院治療。患兒發(fā)病以來,以人工配方奶和母乳喂養(yǎng),精神尚可,大便為黃色稀便,小便量少。
既往史:按計劃接種疫苗。已接種卡介苗及乙肝第一針。
個人史:G1P1,足月,因其母胎膜早破19小時,***后行剖宮產(chǎn)娩出,生時哭聲響亮,無青紫及窒息。出生體重3.5kg。生后人工配方奶和母乳喂養(yǎng)。
家族史:父母身體健康,非近親婚配。家族成員中無糖尿病史,否認家族性遺傳病和傳染病病史。
體檢:T36.5℃P120次/分R40次/分Wt3.45Kg發(fā)育正常,神志清,精神可,查體欠合作。全身皮膚黏膜黃染,未見皮疹出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常,無畸形。頭發(fā)分布均勻,有光澤。鞏膜黃染,耳、鼻無異常。口唇無紫紺,咽部無充血。雙側(cè)增殖體無腫大。頸無抵抗,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對稱,無畸形。雙側(cè)呼吸運動對稱,無吸氣三凹征,無胸膜摩擦感,雙肺呼吸音粗,無干濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心界叩診正常,心律120次/分,律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆,腹壁靜脈不顯露,腹稍脹,未見胃腸蠕動波,無壓痛和反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,叩診鼓音,腸鳴音正常。**及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形,四肢活動自如,吸吮、擁抱反射存在。
輔助檢查:血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù):13.50x10^9/L,血紅蛋白:148g/L,血小板計數(shù):196x10^9/L,淋巴細胞比率:60.90%,中性粒細胞比率:38.10%;超敏C-反應(yīng)蛋白:1.76mg/l,經(jīng)皮測黃疸:20.5mg/dl。初步診斷:高膽紅素血癥。
一、因為黃疸就診,分析病因是第一要素
新生兒黃疸是新生兒時期常見的癥狀之一。根據(jù)引起黃疸的原因,可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩種。生理性黃疸是一種生理現(xiàn)象,不會對新生兒造成傷害,不需要處理;病理性黃疸會對新生兒造成傷害,需要及時辨別病因,并作出處理(其中包括各類病理性因素引起的黃疸,如母乳性黃疸、新生兒肝炎綜合征、敗血癥或其它感染等)。
二、因為病情波動,腹脹、便血令人吃驚
入院后完善檢查,給予藍光照射、輸液、保肝等治療?;純撼霈F(xiàn)納差、嗜睡,吃奶少,腹脹,大便帶血或血樣大便,無發(fā)熱,無嘔吐等癥狀。肝功中總膽紅素升高,其中間接膽紅素升高為主,余無異常;血糖:5.6mmol/L;腎功正常;腹部X線提示腹內(nèi)腸管脹氣,未見液平;尿常規(guī):(-);糞常規(guī):紅色血樣大便,鏡檢:RBC3+,WBC少許,潛血3+,余(-)。
三、因為癥狀雷同,術(shù)前懷疑多種疾病
鑒于以上原因,遂邀請科內(nèi)會診。會診意見如下:
本例因黃疸入院,初步診斷高膽紅素血癥作為病理性黃疸給予積極干預處理。病程過程出現(xiàn)新的問題:患兒出現(xiàn)納差、嗜睡,吃奶少,腹脹,大便帶血或血樣大便,無發(fā)熱,無嘔吐等癥狀。肝功所見不支持新生兒肝炎綜合征,腹部影像所見需高度警惕新生兒壞死性腸炎的早期不典型表現(xiàn),同時還應(yīng)考慮患兒是否與藍光照射、奶粉或母乳過敏有關(guān)。會診后與其父母溝通與交流,其父親要求轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院治療。
轉(zhuǎn)院后情況反饋:患兒轉(zhuǎn)院后進一步檢查血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù):5.94x10^9/L,血紅蛋白:170g/L,血小板計數(shù):187x10^9/L,淋巴細胞比率:11.30%,中性粒細胞比率:75.20%;超敏C-反應(yīng)蛋白:13.7mg/l;凝血四項:T-RP18.3(9.4-12.5)s,INR1.46,活化部分凝血活酶時間64.5(25.1-36.5)s,F(xiàn)ib2.83(2.38-4.98)g/L,凝血酶時間21.8(15.8-24.9)s;血涂片檢查:細胞形態(tài)大致正常,淋巴細胞百分比12.3%,單核細胞百分比11.3%,中性桿狀核細胞百分比29.6%,中性分葉狀核細胞百分比46.8%,嗜酸及嗜堿細胞百分比均為0.0;次日復查血:白細胞計數(shù):15.28x10^9/L,血紅蛋白:184g/L,血小板計數(shù):219x10^9/L,淋巴細胞比率:18.3%,中性粒細胞比率:57.30%;超敏C-反應(yīng)蛋白:79.6mg/l;腹部立位片:中上腹部腸管略示擴張,其內(nèi)大量氣體,右下腹部示2-3個液氣平面,未見膈下游離氣體。術(shù)前高度懷疑新生兒先天性腸旋轉(zhuǎn)不良伴梗阻。請兒外科會診后轉(zhuǎn)兒外科治療。
四、因為剖腹探查,術(shù)后竟是新生兒闌尾炎
電話隨訪:術(shù)后診斷為新生兒闌尾炎。
新生兒闌尾炎罕見且臨床表現(xiàn)不典型,診斷難度相當大,穿孔率極高,經(jīng)常是通過手術(shù)才能確診。新生兒闌尾炎常無典型或特征性臨床表現(xiàn)。臨床曾有報道新生兒便血,最終確診為闌尾炎。
討論
新生兒闌尾炎發(fā)病率極低,無典型臨床表現(xiàn)及體征,誤診率和病死率高[1]。穿孔患兒早期診斷困難,容易誤診[2]。結(jié)合臨床表現(xiàn)、B超、X線及CT檢查等有助于明確診斷,疑為本病時應(yīng)及早手術(shù)探查,是減少誤診及降低病死率的有效辦法。侯金鳳[3]等回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院收治的6例及近20年來國內(nèi)報道的149例新生兒闌尾炎病例資料,新生兒闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型,以腹脹、拒乳、發(fā)熱、嘔吐為主要表現(xiàn),病情進展快,病原學以肺炎克雷伯菌感染為主,盡早手術(shù),預后良好。
參考文獻
[1]劉傳榮,駱福裕,鐘斌,等.新生兒急性闌尾炎診治分析.臨床小兒外科雜志,2017,16(1):98-100
[2]吳海蘭,劉靖媛,翁景文,等.新生兒急性闌尾炎20例臨床分析.中國新生兒科雜志,2013,28(1):25-27
[3]侯金鳳,侯金平,何昀,等.新生兒闌尾炎的臨床特點及病原學分析.臨床小兒外科雜志,2018(1):18-22