暗潮洶涌之動(dòng)脈瘤破裂
2018-09-26 14:48
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：于生才
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 動(dòng)脈瘤的定義是脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50％。因此，如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑＞3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。
下午剛剛接班，急診搶救室門(mén)口來(lái)了一個(gè)患者，遠(yuǎn)遠(yuǎn)的打量一番，患者年方七旬，急性痛苦面容，體型瘦弱，單手捧腹，由家屬輪椅攙扶緩緩的走進(jìn)搶救室。
詢(xún)問(wèn)了患者家屬及本人，患者腹痛一天，呈陣發(fā)性疼痛，每次病程約半小時(shí)，緩解期約20分鐘，**能排氣，無(wú)腹瀉，腹脹，無(wú)胸悶胸痛，感惡心，有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血黑便。既往有高血壓病史多年，未曾正規(guī)服藥，曾監(jiān)測(cè)血壓最高收縮壓達(dá)200mmHg，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)不潔飲食及宿食，具體腹痛原因不詳，需要進(jìn)一步診治。
接診患者，中年男性，昏迷，呼之不應(yīng)，生命體征不平穩(wěn)，血壓低，心律快，呼吸促，脈氧顯示70%，隨機(jī)血糖14.7mmol/L。
查體：T37.0℃，p112次/分，R24次/分，BP202/110mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5毫米，光反射存在。兩肺呼吸促，未聞及濕啰音，心律112次/分，心律齊，未見(jiàn)明顯的雜音，腹部平坦，腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，左下腹壓痛明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及墨菲氏征陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫，雙側(cè)巴氏征陰性。
目前診斷患者為1.腹痛代查，2.高血壓危象。
首先是進(jìn)行降血壓及明確腹痛病因。立即予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，倍他樂(lè)克控制心室率，心痛定舌下含服及靜脈滴注硝普鈉降血壓，同時(shí)等待患者血壓稍微下降以后，再進(jìn)一步腹部CT檢查，再次追問(wèn)患者及家屬，患者沒(méi)有明顯的藥物中毒，同時(shí)也沒(méi)有外傷的情況。多年的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，此類(lèi)病人及其危重，一種不祥的預(yù)感即將擺在我們面前。在治療過(guò)程中，患者生命體征也在波動(dòng)變化，患者煩躁，心律波動(dòng)，血壓也逐漸下降，暫停降壓應(yīng)用。
患者腹痛原因診斷明確，在一遍降壓，鎮(zhèn)痛的同時(shí)，積極請(qǐng)相關(guān)科室血管外科，及介入科等科室會(huì)診，均給出患者目前病情危重，目前考慮腹主動(dòng)脈瘤，血管夾層破裂可能，需要手術(shù)介入治療。在與患者家屬溝通，是否進(jìn)一步治療的過(guò)程中，患者意識(shí)已經(jīng)昏睡，血壓，心律下降，面色蒼白。經(jīng)積極搶救，患者最終還是沒(méi)有抵擋***的魔掌，最終離去。
在就診不到2小時(shí)內(nèi)，患者的離去，內(nèi)心十分悲痛與惋惜，同時(shí)也使我們對(duì)急診腹主動(dòng)脈瘤，夾層破裂的兇險(xiǎn)也有了更深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在我們?cè)趯?duì)此疾病加以認(rèn)知，更好的為患者服務(wù)。
動(dòng)脈瘤的定義是脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50％。因此，如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑＞3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。
1.發(fā)病率
腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。瑞典Mana醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)5.9％。
2.病因?qū)W
動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變，繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。
3.保守治療
3.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤，如果瘤體直徑＜4cm，建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查,如果瘤體直徑＞4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或C檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體＞5cm，或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快，需要盡早手術(shù)治療。
3.2藥物治療一旦確診腹主動(dòng)脈瘤，在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙，同時(shí)注意控制血壓和心律。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少?lài)中g(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡，這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能
是通過(guò)減慢心律，降低主動(dòng)脈壓力，從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。
4.腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)
最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）發(fā)展迅猛，對(duì)開(kāi)放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊。但對(duì)于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開(kāi)放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
5.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)
Parodia等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開(kāi)放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避絕了腹部長(zhǎng)切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)癥在些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開(kāi)始替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。目前EAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。
詢(xún)問(wèn)了患者家屬及本人，患者腹痛一天，呈陣發(fā)性疼痛，每次病程約半小時(shí)，緩解期約20分鐘，**能排氣，無(wú)腹瀉，腹脹，無(wú)胸悶胸痛，感惡心，有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血黑便。既往有高血壓病史多年，未曾正規(guī)服藥，曾監(jiān)測(cè)血壓最高收縮壓達(dá)200mmHg，無(wú)外傷手術(shù)史，無(wú)不潔飲食及宿食，具體腹痛原因不詳，需要進(jìn)一步診治。
接診患者，中年男性，昏迷，呼之不應(yīng)，生命體征不平穩(wěn)，血壓低，心律快，呼吸促，脈氧顯示70%，隨機(jī)血糖14.7mmol/L。
查體：T37.0℃，p112次/分，R24次/分，BP202/110mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5毫米，光反射存在。兩肺呼吸促，未聞及濕啰音，心律112次/分，心律齊，未見(jiàn)明顯的雜音，腹部平坦，腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，左下腹壓痛明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)及墨菲氏征陰性，腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫，雙側(cè)巴氏征陰性。
目前診斷患者為1.腹痛代查，2.高血壓危象。
首先是進(jìn)行降血壓及明確腹痛病因。立即予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，倍他樂(lè)克控制心室率，心痛定舌下含服及靜脈滴注硝普鈉降血壓，同時(shí)等待患者血壓稍微下降以后，再進(jìn)一步腹部CT檢查，再次追問(wèn)患者及家屬，患者沒(méi)有明顯的藥物中毒，同時(shí)也沒(méi)有外傷的情況。多年的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，此類(lèi)病人及其危重，一種不祥的預(yù)感即將擺在我們面前。在治療過(guò)程中，患者生命體征也在波動(dòng)變化，患者煩躁，心律波動(dòng)，血壓也逐漸下降，暫停降壓應(yīng)用。
相關(guān)檢查指標(biāo)陸續(xù)反饋回來(lái)，心電圖已有過(guò)速下降到70次/分，血淀粉酶正常。最重要的腹CT檢查結(jié)果提示腹主動(dòng)脈中下段明顯增寬，腹主動(dòng)脈瘤可能，雙側(cè)髂動(dòng)脈受累，建議進(jìn)一步增強(qiáng)檢查。見(jiàn)下圖。
患者腹痛原因診斷明確，在一遍降壓，鎮(zhèn)痛的同時(shí)，積極請(qǐng)相關(guān)科室血管外科，及介入科等科室會(huì)診，均給出患者目前病情危重，目前考慮腹主動(dòng)脈瘤，血管夾層破裂可能，需要手術(shù)介入治療。在與患者家屬溝通，是否進(jìn)一步治療的過(guò)程中，患者意識(shí)已經(jīng)昏睡，血壓，心律下降，面色蒼白。經(jīng)積極搶救，患者最終還是沒(méi)有抵擋***的魔掌，最終離去。
在就診不到2小時(shí)內(nèi)，患者的離去，內(nèi)心十分悲痛與惋惜，同時(shí)也使我們對(duì)急診腹主動(dòng)脈瘤，夾層破裂的兇險(xiǎn)也有了更深入的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在我們?cè)趯?duì)此疾病加以認(rèn)知，更好的為患者服務(wù)。
動(dòng)脈瘤的定義是脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑的50％。因此，如果精確定義腹主動(dòng)脈瘤，需要計(jì)算同一個(gè)人正常腹主動(dòng)脈和擴(kuò)張動(dòng)脈的比例，還需要根據(jù)年齡、性別、種族和體表面積等影響因素進(jìn)行校正。通常情況下，腹主動(dòng)脈直徑＞3cm可以診斷腹主動(dòng)脈瘤。
1.發(fā)病率
腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)生與很多流行病學(xué)因素有關(guān)，如年齡、性別、種族、家族史、吸煙等。高齡、男性、白種人、陽(yáng)性家族史和長(zhǎng)期吸煙者腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生率會(huì)相應(yīng)增高。瑞典Mana醫(yī)院曾對(duì)所有住院期間死亡病人進(jìn)行尸檢，發(fā)現(xiàn)在50歲以上人群中腹主動(dòng)脈瘤發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加，在80歲以上男性病人中發(fā)病率可達(dá)5.9％。
2.病因?qū)W
動(dòng)脈瘤的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，遺傳易感性、動(dòng)脈粥樣硬化及各種蛋白酶等均其發(fā)生直接相關(guān)。各種病因最終都表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變，繼而擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤。
3.保守治療
3.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)普查發(fā)現(xiàn)的腹主動(dòng)脈瘤，如果瘤體直徑＜4cm，建議每2～3年進(jìn)行一次彩色多普勒超聲檢查,如果瘤體直徑＞4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或C檢查。一旦發(fā)現(xiàn)瘤體＞5cm，或監(jiān)測(cè)期間瘤體增長(zhǎng)速度過(guò)快，需要盡早手術(shù)治療。
3.2藥物治療一旦確診腹主動(dòng)脈瘤，在觀察期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙，同時(shí)注意控制血壓和心律。研究發(fā)現(xiàn)，口服β受體阻滯劑可以降低動(dòng)脈硬化引起腹主動(dòng)脈瘤的擴(kuò)張速度，有效降低破裂率，減少?lài)中g(shù)期不良心臟事件導(dǎo)致的死亡，這是目前惟一有效的腹主動(dòng)脈瘤保守治療藥物。其原理可能
是通過(guò)減慢心律，降低主動(dòng)脈壓力，從而減少血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，減慢動(dòng)脈瘤擴(kuò)張速度。
4.腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放手術(shù)
最早的腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管移植術(shù)起源于20世紀(jì)60年代。經(jīng)過(guò)40余年的發(fā)展，不斷演變成熟，已經(jīng)成為經(jīng)典手術(shù)之一。雖然，近年來(lái)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）發(fā)展迅猛，對(duì)開(kāi)放手術(shù)的統(tǒng)治地位造成很大沖擊。但對(duì)于全身狀況良好，可以耐受手術(shù)的腹主動(dòng)脈瘤病人，開(kāi)放手術(shù)仍然是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。
5.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)
Parodia等最早采用經(jīng)股動(dòng)脈的EVAR，嘗試應(yīng)用于不適宜行開(kāi)放手術(shù)的高危病人，隨后10年，器材和相關(guān)技術(shù)得到迅猛發(fā)展和改進(jìn)并不斷成熟。由于EVAR避絕了腹部長(zhǎng)切口，因此大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷；有時(shí)甚至可以用區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉，尤其適用于合并嚴(yán)重心肺功能不全及其他高危因素的病人。由于EAR的微創(chuàng)性，其適應(yīng)癥在些國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心迅速擴(kuò)大，甚至已經(jīng)開(kāi)始替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用于低危險(xiǎn)因素的腹主動(dòng)脈瘤病人。目前EAR應(yīng)用的支架型血管都是把人造血管縫合固定于金屬支架而制成，以防止人造血管發(fā)生扭曲和異位，保持穩(wěn)定性。為適應(yīng)主動(dòng)脈分叉結(jié)構(gòu)和增加支架血管的穩(wěn)定性，目前的大多數(shù)支架移植物產(chǎn)品都采用模塊化設(shè)計(jì)，主體和一側(cè)髂支通過(guò)一側(cè)股動(dòng)脈置入，另一側(cè)髂支通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入，定位對(duì)接。該術(shù)式實(shí)施的一個(gè)重要前提是腎動(dòng)脈下方有足夠長(zhǎng)度的正常主動(dòng)脈，可以作為支架的近段錨定區(qū)，以防止支架移植物向遠(yuǎn)端異位，并防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏。
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