2015年4月10——12日，備受矚目的“第八屆CSCO乳腺癌高峰論壇暨2015北京乳腺癌論壇”在北京隆重召開。在會(huì)場(chǎng)上，醫(yī)脈通有幸邀請(qǐng)到了上海仁濟(jì)醫(yī)院的陸勁松教授，就輔助內(nèi)分泌治療的卵巢功能抑制問題，及預(yù)防性手術(shù)切除熱點(diǎn)問題發(fā)表見解。訪談詳情如下：

    近期，安吉麗娜？朱莉預(yù)防性切除卵巢、輸卵管引發(fā)爭(zhēng)議，此前她曾預(yù)防性切除雙乳，您認(rèn)為家族性乳腺癌高危人群是否需要切除乳腺預(yù)防乳腺癌？或者他們最佳的外科處理方法是什么？

    陸勁松教授：這個(gè)問題提的非常好，近期這一問題無論是在醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還是在患者群體中都引起了極大的關(guān)注。針對(duì)家族性乳腺癌高危人群，有沒有必要進(jìn)行預(yù)防性乳腺切除？或者同時(shí)做卵巢預(yù)防性切除？可能還存在一定的爭(zhēng)議。

    大家都知道，BRCA基因突變以后，患者的乳腺癌和卵巢癌發(fā)病率相對(duì)普通人群都會(huì)明顯提高。如果能夠提前知道這兩個(gè)器官未來發(fā)生惡性腫瘤的概率非常高，個(gè)人認(rèn)為可以進(jìn)行預(yù)防性切除。然而，關(guān)鍵問題是，我們需要確切地了解某個(gè)基因位點(diǎn)的突變能引發(fā)乳腺癌的概率是多少，卵巢癌概率是多少。

    而實(shí)際上，除此之外，還有很多問題需要討論，比如BRCA1基因的突變可以大幅度提高患乳腺癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也提高輸卵管癌、子宮和宮頸癌、胃癌、腸癌等其他部位風(fēng)險(xiǎn)，這里面同時(shí)患上述不同類型癌的患者比例是多少？哪一種癌會(huì)在該患者身上發(fā)生？還是哪幾種癌在該患者身上出現(xiàn)？出現(xiàn)的先后順序？這些都是未知數(shù)，尚不能確定。大樣本研究提示該基因突變者雖然乳腺癌、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)約40--50%,卵巢癌達(dá)約6--10%,但同時(shí)患乳腺癌和卵巢癌的概率為2-5%,而有約30--40%的人不患癌，那么有無必要同時(shí)切除**和卵巢，可能對(duì)很多人不是必須，所以目前尚不能推廣這種手術(shù)，因?yàn)闊o法準(zhǔn)確界定切除的器官就是那個(gè)要癌變的器官。

    如果在未來，能進(jìn)一步積累大數(shù)據(jù)，更深入研究，能明確具體某一個(gè)致病突變導(dǎo)致具體那個(gè)部位的腫瘤，那么我們就可以建議針對(duì)性預(yù)防性切除，這也就是最近提出的新概念——“精準(zhǔn)醫(yī)療”.目前可能還要進(jìn)一步針對(duì)遺傳基因進(jìn)行深入研究。如果將來能夠獲得更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)，在未來可能會(huì)提倡預(yù)防性切除?？上驳氖牵延幸恍﹫?bào)道有了這方面的成績(jī)，明確提示BRCA的某突變更容易患乳腺癌，而另外某區(qū)域更容易患卵巢癌，相信精準(zhǔn)預(yù)測(cè)從而精準(zhǔn)預(yù)防時(shí)代終會(huì)到來。然而就目前而言，對(duì)于家族性乳腺癌高危人群，可能還需要針對(duì)不同的個(gè)體實(shí)施個(gè)體化的策略。

    研究詳情：BRCA突變類型及位點(diǎn)影響乳腺癌、卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)作為此次St. Gallen會(huì)議討論的熱點(diǎn)之一，您認(rèn)為乳腺癌內(nèi)分泌治療是否該加入卵巢功能抑制？哪些患者可能從卵巢功能抑制中獲益？該如何辨別他們？

    陸勁松教授：這個(gè)問題也是受到患者和醫(yī)生廣泛關(guān)注的另一重要課題?？赡軐?duì)這一問題關(guān)注的時(shí)間更長(zhǎng)。從去年TEXT試驗(yàn)和SOFT試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)布之后，乳腺癌內(nèi)分泌治療又向前走了一步。但是，目前還缺乏對(duì)特定人群的***樣前瞻性研究，一些共識(shí)還是建立在亞組分析推理之上。

    卵巢抑制的應(yīng)用可從三個(gè)層面來分析，其一，對(duì)于需要輔助化療而不愿意接受輔助化療的激素受體陽性的患者，單純卵巢抑制（OFS）療效與CMF方案療效類似，而他莫昔芬加 OFS的療效好于CMF.因此對(duì)于不愿接受化療，或不能接受化療的、具有化療指征的激素受體陽性患者應(yīng)建議卵巢抑制加他莫昔芬。

    其二，對(duì)于已接受了輔助化療的受體陽性患者，這個(gè)問題以前沒有前瞻性證據(jù)確鑿表明化療后他莫昔芬和OFS聯(lián)合好于單用他莫昔芬，很多混合用藥組，尚不能明確建議所有的絕經(jīng)前乳腺癌受體陽性都使用OFS,但相對(duì)大樣本聯(lián)合分析，對(duì)于年輕乳腺癌患者加用OFS可能明顯改善預(yù)后，故一些共識(shí)和指南建議年輕患者可以考慮。去年報(bào)道的兩個(gè)研究，SOFT和E-3193研究對(duì)這個(gè)問題有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，一方面二者同時(shí)提示對(duì)于總體而言，OFS加他莫昔芬和他莫昔芬的治療效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而SOFT研究亞組分析數(shù)據(jù)來看，在具有高危風(fēng)險(xiǎn)的患者和化療后仍處于絕經(jīng)前的乳腺癌患者，加用卵巢功能抑制可較單藥他莫昔芬提高治療效果；這一點(diǎn)支持以往的共識(shí)中的建議，在今年的St. Gallen會(huì)議專家投票中也得到多數(shù)專家的支持，對(duì)于年輕小于35歲患者、有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，如分化三級(jí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多、多基因檢測(cè)提示高風(fēng)險(xiǎn)者的等支持加用OFS;其三，就是如果使用OFS,是同時(shí)合用他莫昔芬，還是何用芳香化酶抑制劑，這個(gè)問題一直以來困惑著我們，OFS聯(lián)合阿那曲唑的前瞻性臨床試驗(yàn)**SG12,不支持二者合用，而TEXT和SOFT試驗(yàn)帶來轉(zhuǎn)機(jī)，OFS聯(lián)合依西美坦好于聯(lián)合他莫昔芬，在本次St. Gallen會(huì)議中，大部分專家認(rèn)為，對(duì)于年輕、具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)建議采用內(nèi)分泌治療聯(lián)合OFS,并且更為推薦OFS聯(lián)合芳香化酶抑制劑，從而提高治療療效。

    另外，去年公布的POEMS研究提示，對(duì)激素受體陰性的乳腺癌患者使用卵巢功能抑制藥物進(jìn)行卵巢功能保護(hù)，可保護(hù)患者的卵巢功能、生育能力，使患者具有更好的生活質(zhì)量，甚至還具有生存的優(yōu)勢(shì)。在本次St.Gallen會(huì)議中，絕大多數(shù)專家支持在接受化療期間給予卵巢功能抑制藥物來保護(hù)卵巢功能。