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糖原累積病的臨床診療

2012-04-25 13:42 閱讀:2599 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂(lè)樂(lè)
[導(dǎo)讀] 糖原累積?。╣lycogenstoragedisease,GSD)系糖原的合成和分解障礙引起糖原代謝障礙性疾病,是先天性酶缺陷所造成。在糖原的合成和分解代謝中所必須的酶至少有8種,由這些酶缺陷所造成的臨床疾病有12型,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝臟病變?yōu)橹?;Ⅱ、Ⅴ、?

    糖原累積?。╣lycogenstoragedisease,GSD)系糖原的合成和分解障礙引起糖原代謝障礙性疾病,是先天性酶缺陷所造成。在糖原的合成和分解代謝中所必須的酶至少有8種,由這些酶缺陷所造成的臨床疾病有12型,其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝臟病變?yōu)橹?;Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型以肌肉組織受損為主。除Ⅸ型為X連鎖隱性遺傳外,其余各型都是常染色體隱性遺傳病。本文重點(diǎn)介紹I型糖原累積病。

     常見(jiàn)的各型糖原累積病

    型號(hào)和病名  酶缺陷  主要臨床表現(xiàn)

    0型  糖原合成酶  類(lèi)似酮癥性低血糖癥狀,低智能

    Ⅰ型 von Gierke病  葡萄糖-6-磷酸酶  矮身材,肝腫大,低血糖

    Ⅱ型 Pompe病  α-1,4-葡糖苷酶  肌張力低,心臟擴(kuò)大

    Ⅲ型 Cori病  脫支酶  低血糖,驚厥,肝腫大

    Ⅳ型 Andersen病  分支酶  肝腫大,進(jìn)行性肝硬化

    Ⅴ型 McArdle病  肌磷酸化酶  疼痛性肌痙攣,血紅蛋白尿,繼發(fā)性腎功能衰竭

    Ⅵ型 Hers病  肝磷酸化酶  輕度低血糖,生長(zhǎng)緩慢,肝腫大

    Ⅶ型 Tarui病  肌磷酸果糖激酶  肌痙攣,肌紅蛋白尿

    Ⅸ型  肝磷酸化酶激酶  肝腫大

    【發(fā)病機(jī)理

    Ⅰ型糖原累積病是由于肝、腎等組織中葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)活力缺陷所造成,約占糖原累積病的25%,葡萄糖-6-磷酸酶是所有參與糖代謝途徑的酶中惟一存在于細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)的酶,其編碼基因(G6PT)位于第17號(hào)染色體。在正常人體中葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)可提供由肝糖原分解所得的90%葡萄糖,并在維持血糖穩(wěn)定方面起主導(dǎo)作用。當(dāng)酶缺乏時(shí),必然造成嚴(yán)重的空腹低血糖。正常人在血糖過(guò)低時(shí),其胰高血糖素分泌隨即增高以促進(jìn)肝糖原分解和葡萄糖異生過(guò)程,生成葡萄糖使血糖保持穩(wěn)定。而患兒低血糖刺激分泌的胰高血糖素不僅不能提高血糖濃度,反而使大量糖原分解所產(chǎn)生的部分6-磷酸葡萄糖進(jìn)入糖酵解途徑;同時(shí)由于6-磷酸葡萄糖的累積,大部分1-磷酸葡萄糖又重新再合成糖原;加之低血糖不斷導(dǎo)致組織蛋白分解,向肝臟輸送糖異生原料,這些都加速了肝糖原的合成。糖代謝異常同時(shí)還造成了脂肪代謝紊亂,使血中丙酮酸和乳酸含量增高造成酸中毒,還生成大量的乙酰輔酶A,造成三酸甘油酯和膽固醇等脂質(zhì)合成旺盛,臨床表現(xiàn)為高脂血癥和肝脂肪變性。此外嘌呤合成代謝亢進(jìn)使其終末代謝產(chǎn)物尿酸增加而引起高尿酸血癥。

    【診斷

    1.臨床特點(diǎn):低血糖、乳酸中毒、肝腫大、肌張力低、生長(zhǎng)遲緩、腹瀉、出血現(xiàn)象、痛風(fēng)、高甘油三酯血癥、黃色瘤。

    2.新生兒表現(xiàn):低血糖、乳酸中毒、因低血糖引起的驚厥,呼吸窘迫、可能沒(méi)有肝腫大。

    3.實(shí)驗(yàn)檢查:空腹低血糖、低血磷(重癥)、血清乳酸、丙酮酸、三酸甘油酯、磷脂、膽固醇、尿酸均增高、血小板粘附率及聚集功能下降、肝功能多數(shù)正常。

    4.糖代謝功能試驗(yàn):糖耐量試驗(yàn)呈現(xiàn)典型糖尿病特征;胰高血糖素或腎上腺素試驗(yàn)示血糖升高緩慢但乳酸明顯升高;半乳糖或果糖試驗(yàn)血葡萄糖不升高。由于本病患兒對(duì)此三類(lèi)試驗(yàn)的個(gè)體變異較大,確診仍需肝組織的糖原定量和葡萄糖-6-磷酸酶活性測(cè)定。

    5.X線檢查:骨質(zhì)疏松、肝臟腫大;CT掃描:肝臟單個(gè)或多個(gè)腺瘤。

    【治療

    治療目標(biāo)是維持適當(dāng)?shù)难菨舛取?972年Folkman首次證實(shí)全靜脈營(yíng)養(yǎng)(TPN)療法能有效糾正本病的異常生化改變和改善臨床癥狀。爾后臨床即廣泛使用日間多次少量進(jìn)食和夜間使用鼻飼管持續(xù)點(diǎn)滴高碳水化合物的治療方案,以維持血糖水平在4~5mmol/L。此方法不僅可以消除臨床癥狀,并且還可以使患兒維持正常的生長(zhǎng)發(fā)育。為避免長(zhǎng)期鼻飼的困難,也可用每4~6小時(shí)口服生玉米淀粉2g/kg混懸液,效果同樣良好。酮癥酸中毒者可每天口服碳酸氫鈉0.2~0.4g,嚴(yán)重者需靜脈輸入碳酸氫鈉。胰高血糖素、皮質(zhì)醇可暫時(shí)升高血糖。氯甲苯噻嗪,每日15mg/kg,分3次口服,可控制某些病人的低血糖。 對(duì)于嚴(yán)重的病例可嘗試肝臟移植。

    【產(chǎn)前診斷

    可通過(guò)胎兒肝活檢測(cè)定葡萄糖-6-磷酸酶活性,通常在孕18~22周進(jìn)行。


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