髓心減壓治療早期股骨頭壞死的現(xiàn)狀及展望
2019-12-24 10:19
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來源：愛愛醫(yī)
作者：李永偉
責任編輯：點滴管
[導讀] 髓心減壓治療股骨頭壞死
1.髓心減壓是治療早期股骨頭壞死有效方法
2.髓心減壓的發(fā)展與改進
髓心減壓技術最早是由Ficat和Arlet提出并應用的，此技術的有效理論依據(jù)是骨壞死的發(fā)病機制：骨內(nèi)壓升高導致的股骨頭內(nèi)血管的血管外壓力升高。早期的隨心減壓可以降低股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓，從而恢復正常的血供。Ficat等報道的采用髓心減壓治療的早期股骨頭壞死133例，1期生存率在94%[6]。但是后來學者們發(fā)現(xiàn)，單純的進行壞死區(qū)進行減壓，減壓區(qū)過大，軟骨下骨缺乏支撐，后期負重很容易塌陷。因此，學者們開始對壞死區(qū)刮出后進行骨或骨替代物的植入，即為改進的髓心減壓技術。最早使用的帶血管的腓骨移植，既有一定強度的力學支撐，同時還有血供，很好的滿足股骨頭壞死刮出后的植骨，得到了不錯的臨床效果。但是，因其多余的創(chuàng)傷，供骨區(qū)的感染，供骨來源有限，同時該手術對術者技術要求比較高，所以推廣使用很受限制[7， 8]。不帶血管的自體骨移植，雖然對術者技術要求不高，但是同樣存在供骨區(qū)的感染，供骨來源有限等限制，而且股骨頭愈合不好，易出現(xiàn)吸收，后期發(fā)生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍較高。
隨著骨組織工程技術的發(fā)展，人們把目光投向了干細胞和生物材料。曾有多向研究將干細胞用于早期股骨頭壞死的治療，但是效果報道各異，不同的學者所持觀點不同[9]。生物材料方面學者們開始研究具有良好生物活性的物質作為股骨頭壞死區(qū)的回填材料，力學支撐的同時誘導骨生成，如鉭棒、鈦棒等。同時也有報道了注射用的復合硫酸鈣-磷酸鈣骨移植替代物進行壞死區(qū)的植入支撐，其早期的形狀可塑性為壞死區(qū)的填塞提供了新的思路和治療方法，但由于其骨生成誘導能力差，后期出現(xiàn)塌陷的幾率非常高[10]，有學者將自體的骨髓抽吸物與復合硫酸鈣-磷酸鈣進行混合后植入壞死區(qū)，效果仍不佳[11]。一項最新的研究，將股骨頸內(nèi)的松質骨與復合硫酸鈣-磷酸鈣混合后獲得了不錯的短期隨訪效果[12]。
3.目前臨床使用較多的髓心減壓的辦法
雖然文獻中報道同種異體骨存在一定排異的風險，但是臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率實際較低，因此，同種異體骨仍是股骨頭壞死髓心減壓術后壞死區(qū)回填的主要支撐物質。我們觀察了40多例髓心減壓聯(lián)合異體骨治療股骨頭壞死，5年的生存率在60%左右，有一定的成功率（圖1）。其次，臨床中10例患者我們采用鉭棒作為支撐材料，目前短期效果良好（圖2）。但是研究發(fā)現(xiàn)，鉭棒的骨整合較差，后期塌陷率仍然較高[13， 14]，所以有待于較長時間的隨訪觀察。
綜上可見目前髓心減壓治療股骨頭壞死具有一定的療效，所有填塞的材料均能滿足髓心減壓術后早期的力學支撐，但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此，有效促進成骨和骨整合的材料用于股骨頭壞死區(qū)回填有待于研究。
參考文獻：
1.DF A， EJ S， PE DC： Current management options for osteonecrosis of the femoral head： part II， operative management. American journal of orthopedics (Belle Mead， NJ) 2011， 40(10)：E216-225.
2.W W， P R， JI H， SB G： Hip arthroplasty for treatment of advanced osteonecrosis： comprehensive review of implant options， outcomes and complications. Orthopedic research and reviews 2016， 8(undefined)：13-29.
3.ID L， S M， G D： Core decompression for early atraumatic osteonecrosis of the femoral head. The Journal of bone and joint surgery British volume 1990， 72(3)：387-390.
4.MA M， JJ C， AC F： Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clinical orthopaedics and related research 1996， undefined(324)：169-178.
5.Zalavras CG， Lieberman JR： Osteonecrosis of the femoral head： evaluation and treatment. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2014， 22(7)：455-464.
6.J A， C F： Ischemic necrosis of the femoral head. Treatment by core decompression. The Journal of bone and joint surgery American volume 1990， 72(1)：151-152.
7.Younger EM， Chapman MW： Morbidity at bone graft donor sites. Journal of orthopaedic trauma 1989， 3(3)：192-195.
8.Mistry AS， Mikos AG： Tissue engineering strategies for bone regeneration. Adv Biochem Eng Biotechnol 2005， 94：1-22.
9.Houdek MT， Wyles CC， Sierra RJ： Osteonecrosis of the femoral head： treatment with ancillary growth factors. Curr Rev Musculoskelet Med 2015， 8(3)：233-239.
10.Civinini R， De Biase P， Carulli C， Matassi F， Nistri L， Capanna R， Innocenti M： The use of an injectable calcium sulphate/calcium phosphate bioceramic in the treatment of osteonecrosis of the femoral head. International orthopaedics 2012， 36(8)：1583-1588.
11.Classen T， Warwas S， J？ger M， Landgraeber S： Two-year follow-up after advanced core decompression. Journal of tissue engineering and regenerative medicine 2017， 11(4)：1308-1314.
12.S L， S W， T C， M J： Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC musculoskeletal disorders 2017， 18(1)：479.
13.KJ O， DS P： A new mode of clinical failure of porous tantalum rod. Indian journal of orthopaedics 2010， 44(4)：464-467.
14.M T， JD B， JJ K， D K： Histopathologic retrieval **ysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. The Journal of bone and joint surgery American volume 2008， 90(6)：1282-1289.
2.髓心減壓的發(fā)展與改進
髓心減壓技術最早是由Ficat和Arlet提出并應用的，此技術的有效理論依據(jù)是骨壞死的發(fā)病機制：骨內(nèi)壓升高導致的股骨頭內(nèi)血管的血管外壓力升高。早期的隨心減壓可以降低股骨頭內(nèi)的骨內(nèi)壓，從而恢復正常的血供。Ficat等報道的采用髓心減壓治療的早期股骨頭壞死133例，1期生存率在94%[6]。但是后來學者們發(fā)現(xiàn)，單純的進行壞死區(qū)進行減壓，減壓區(qū)過大，軟骨下骨缺乏支撐，后期負重很容易塌陷。因此，學者們開始對壞死區(qū)刮出后進行骨或骨替代物的植入，即為改進的髓心減壓技術。最早使用的帶血管的腓骨移植，既有一定強度的力學支撐，同時還有血供，很好的滿足股骨頭壞死刮出后的植骨，得到了不錯的臨床效果。但是，因其多余的創(chuàng)傷，供骨區(qū)的感染，供骨來源有限，同時該手術對術者技術要求比較高，所以推廣使用很受限制[7， 8]。不帶血管的自體骨移植，雖然對術者技術要求不高，但是同樣存在供骨區(qū)的感染，供骨來源有限等限制，而且股骨頭愈合不好，易出現(xiàn)吸收，后期發(fā)生塌陷率仍然很高。且早期塌陷率仍較高。
隨著骨組織工程技術的發(fā)展，人們把目光投向了干細胞和生物材料。曾有多向研究將干細胞用于早期股骨頭壞死的治療，但是效果報道各異，不同的學者所持觀點不同[9]。生物材料方面學者們開始研究具有良好生物活性的物質作為股骨頭壞死區(qū)的回填材料，力學支撐的同時誘導骨生成，如鉭棒、鈦棒等。同時也有報道了注射用的復合硫酸鈣-磷酸鈣骨移植替代物進行壞死區(qū)的植入支撐，其早期的形狀可塑性為壞死區(qū)的填塞提供了新的思路和治療方法，但由于其骨生成誘導能力差，后期出現(xiàn)塌陷的幾率非常高[10]，有學者將自體的骨髓抽吸物與復合硫酸鈣-磷酸鈣進行混合后植入壞死區(qū)，效果仍不佳[11]。一項最新的研究，將股骨頸內(nèi)的松質骨與復合硫酸鈣-磷酸鈣混合后獲得了不錯的短期隨訪效果[12]。
3.目前臨床使用較多的髓心減壓的辦法
雖然文獻中報道同種異體骨存在一定排異的風險，但是臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率實際較低，因此，同種異體骨仍是股骨頭壞死髓心減壓術后壞死區(qū)回填的主要支撐物質。我們觀察了40多例髓心減壓聯(lián)合異體骨治療股骨頭壞死，5年的生存率在60%左右，有一定的成功率（圖1）。其次，臨床中10例患者我們采用鉭棒作為支撐材料，目前短期效果良好（圖2）。但是研究發(fā)現(xiàn)，鉭棒的骨整合較差，后期塌陷率仍然較高[13， 14]，所以有待于較長時間的隨訪觀察。
綜上可見目前髓心減壓治療股骨頭壞死具有一定的療效，所有填塞的材料均能滿足髓心減壓術后早期的力學支撐，但是后期的骨生成和骨整合方面存在缺陷。因此，有效促進成骨和骨整合的材料用于股骨頭壞死區(qū)回填有待于研究。
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12.S L， S W， T C， M J： Modifications to advanced Core decompression for treatment of Avascular necrosis of the femoral head. BMC musculoskeletal disorders 2017， 18(1)：479.
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14.M T， JD B， JJ K， D K： Histopathologic retrieval **ysis of clinically failed porous tantalum osteonecrosis implants. The Journal of bone and joint surgery American volume 2008， 90(6)：1282-1289.
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