隨著危重病醫(yī)學(xué)與營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,大量臨床資料證明了在許多嚴(yán)重疾病狀態(tài)下,機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響著疾病的轉(zhuǎn)歸,而且營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為危重病醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分。然而不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,特別是胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持也同樣會(huì)導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥,甚至死亡。代謝支持的提出是基于對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激下代謝亢進(jìn)及其有別于饑餓性代謝反應(yīng)的認(rèn)識(shí),在危重病人的具體應(yīng)用中發(fā)展起來的。一般講,臨床應(yīng)用中應(yīng)掌握如下原則:
(1)合理供給能量,避免過度營(yíng)養(yǎng):對(duì)危重病人來講,營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臟器結(jié)構(gòu)與功能完整。過高的能量供給將給病人帶來氧耗增加,呼吸及肝臟負(fù)擔(dān)加重,血糖過高以及抑制免疫功能等危害,而且過高的血糖可能加重應(yīng)激程度。就危重病人而言,恰當(dāng)?shù)奶峁C(jī)體實(shí)際能量需要十分重要。根據(jù)近年來的研究,尤其是通過間接能量測(cè)定儀的實(shí)際測(cè)定,多數(shù)學(xué)者推薦嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后的外科危重病人,總能量消耗(TEE)可按高出實(shí)際測(cè)得的REE(MEE)10%~30%供給,如按HB公式計(jì)十算BEE在此基礎(chǔ)上增加10%~20%,或按105~146.0kJ(kg·d),或25~35kcal/(kg:d)提供每日非蛋白質(zhì)熱量。
(2)非蛋白質(zhì)熱量由碳水化合物與脂肪雙能源供給,以減少由于葡萄糖作為單一能源所造成的高血糖、代酸、淤膽、脂肪肝等并發(fā)癥。一般講葡萄糖供給量3~4mg/(kg·d),最好低于5mg/(kg:d)。紅細(xì)胞、白細(xì)胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)依靠葡萄糖提供能量,故每日最低葡萄糖需要量為10g。
脂肪提供20%~40%的非蛋白質(zhì)熱量以減少由于葡萄糖負(fù)荷過多造成的并發(fā)癥以及補(bǔ)充必需脂肪酸。按1~1.5g.kg1/d補(bǔ)充脂肪一般不會(huì)導(dǎo)致脂肪負(fù)荷過剩及脂代謝障礙。有研究表明:感染時(shí)脂肪的氧化率受到影響,但廓清率直至晚期尚屬正常,因此,在脂肪應(yīng)用中,強(qiáng)調(diào)緩慢滴注及密切監(jiān)測(cè)血脂與呼吸商的情況,以確保脂肪有效的利用與清除
3)降低熱氮比:應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝狀態(tài),或合并有大量消化液丟失、創(chuàng)面與體腔滲液等使蛋白質(zhì)大量分解或丟失,加之創(chuàng)傷愈合的需要等,使危重病人對(duì)蛋白質(zhì)的需要增加。每日需要1.5~2.5g/(kg"d),熱氮比降至100kcal:lgN。鑒于應(yīng)激后蛋白質(zhì)代謝的特點(diǎn),在氮源的供給上,可補(bǔ)充高支鏈復(fù)方氨基酸液(30%~45%BCAA)以減少肌肉蛋白質(zhì)分解及改善其合成。另外,在肝功能障礙時(shí)有助于調(diào)整BCAA/AAA比例,減少代謝負(fù)擔(dān)及腦病的發(fā)生。
臨床研究表明,機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染后很快會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥,特別是感染病人,而且血清白蛋白濃度與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。除了分解代謝及其額外丟失的因素外,還存在著白蛋白合成下降的原因,所以在一段時(shí)間內(nèi),低蛋白血癥往往很難糾正。在此階段,每日補(bǔ)充一定量白蛋白(20~40g)對(duì)危重病人來說是需要的,以維持血漿蛋白的濃度>30g/L。