患兒,陳某,女,6歲。
主訴:間斷嘔吐23天,頭痛1周,夜間胡言亂語4天。
病史:患者系入院前近1月出現(xiàn)反復嘔吐,并伴有腹痛,以臍周為著,嘔吐后有緩解。曾在目三甲醫(yī)院就診,行消化道鋇透考慮為“胃炎”,并行乙肝系列檢查為陰性,查肝功示轉(zhuǎn)氨酶高,谷丙為128U/L,遂給予保肝藥物口服。入院前1周,患兒出現(xiàn)頭痛,以前額為著,當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、支持治療,癥狀好轉(zhuǎn)。但入院前4天,患兒出現(xiàn)夜間胡言亂語,再次就診于該三甲醫(yī)院,行腦電圖檢查示清醒期異常腦電圖,磁共振示右額葉皮層下斑點狀異常信號。遂考慮為腹型癲癇,病毒性腦炎,給予門診輸液,神志轉(zhuǎn)清,但腹痛嘔吐仍存在,后轉(zhuǎn)至我院,以“病毒性腦炎”之擬診收住?;純鹤阍马槷a(chǎn),有一姐體健,家族無特殊遺傳病史。
入院查體:生命征平穩(wěn),發(fā)育正常,營養(yǎng)狀態(tài)差。神志清楚。鞏膜無黃染,心肺查體無異常,腹部查體,腹平軟,肝肋下2cm,質(zhì)軟,脾肋下未及,腹部有壓痛,患兒拒按。神經(jīng)系統(tǒng)顱神經(jīng)查體無異常,頸軟無抵抗,四肢肌張力不高,病理反射未引出。
輔助檢查:行腹部超聲檢查示肝臟稍大,各膽道通暢,脾臟胰腺無異常。血常規(guī)示血小板高于正常為547*109/L,余指標正常,血沉25MM/H,生化示膽紅素輕度增高,GPT:379U/L,GOT:101u/l,CH-MB:35U/L,血氨:411UMOL/L,凝血指標延長,PTA:48.2%,銅藍蛋白低于正常。
初步診斷:肝性腦病,肝損害。
診療經(jīng)過:入院后給予脫水降顱壓保肝等綜合處理,患者病情仍呈漸進加重,出現(xiàn)煩躁、胡言亂語等癥,繼之出現(xiàn)昏迷、呼吸節(jié)律異常,遂轉(zhuǎn)入我重癥醫(yī)學科。轉(zhuǎn)入后給予加強脫水降顱壓,預防感染、保肝、食醋灌腸、管喂乳果糖等綜合處理,第二日清晨患兒神志轉(zhuǎn)清,呼吸節(jié)律正常,但至下午患兒再次出現(xiàn)意識障礙,呈中至深昏迷狀態(tài),并出現(xiàn)抽泣樣呼吸,遂在原治療基礎上加大脫水量,并加用降血氨藥物。經(jīng)上述綜合治療,患者轉(zhuǎn)入后第7天,神志完全轉(zhuǎn)清,但仍有間斷嘔吐、腹痛,但未再訴有頭痛。復查生化指標轉(zhuǎn)氨酶較入院時增高,GPT:235U/L,GOT:999U/L,膽紅素大致正常。血氨為444U/L,但患兒神志完全清楚,可正常進食,可行走。腹部B超示肝臟輕度增大,肝光點稍粗,膽囊胰腺脾臟無異常,未探及腹腔積液。腦脊液檢查因家屬有顧慮,故未作。
討論:感覺這個病例較為特別,沒見過血氨如此之高,但患者神志還清楚,請大家就診斷和治療予以指點。
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