Leonardo Fabbri教授進行精彩講座

    慢阻肺的管理

    慢阻肺的管理首先要改善患者目前的情況，減少患者癥狀，改善肺功能，使患者活動能力增加，減少未來急性加重的風(fēng)險。我們對慢阻肺的治療包括藥物治療、戒煙、肺康復(fù)、疫苗、預(yù)防感染、長期氧療，而藥物治療是其中一個重要環(huán)節(jié)。

    FEV1/FVC＜70%即可診斷為慢阻肺，隨著FEV1下降可分為中度，重度和極重度。治療上，這些患者都要按需使用短效支氣管擴張劑，從中度開始就需加用長效支氣管擴張劑，這是非常必要的首選方案。再嚴重時需加入糖皮質(zhì)激素，極重度患者需進行氧療，必要時需進行手術(shù)治療。

    但此分類方法也有局限性，臨床上若患者有慢性咳嗽、呼吸困難等慢阻肺癥狀時，進行肺功能檢查，有一部分患者可診斷為慢阻肺；但也有部分患者FEV1/FVC＞70%，可能是限制性呼吸功能障礙，其肺功能是正常的，這部分患者有慢阻肺的癥狀，但不能診斷為慢阻肺。

    面對這些有慢阻肺癥狀而肺功能檢查不能診斷為慢阻肺的患者，我們就考慮是否有其它診斷方法，首先想到的是CT掃描，近期一項研究（CHEST2015；148:176-184）顯示，有一部分患者CT符合慢阻肺，肺功能檢查也符合慢阻肺，但無慢阻肺臨床癥狀；有些患者CT符合慢阻肺，但肺功能檢查并不符合慢阻肺，這類患者中有41%的患者有慢阻肺的臨床表現(xiàn)。

    因此，對于肺功能檢查符合慢阻肺但無慢阻肺臨床癥狀，以及肺功能檢查無慢阻肺但有慢阻肺臨床癥狀的患者而言，從未來來看，有可能需加入CT檢查結(jié)果進一步確診患者是否有慢阻肺。

    慢阻肺的治療

    雖然目前參考資料很多，但慢阻肺的推薦治療相對較簡單，除戒煙、疫苗等常規(guī)治療外，藥物治療是按需使用短效支氣管擴張劑，當(dāng)呼吸困難加重時，需加入長效支氣管擴張劑，比如LAMA作為首選治療選擇。當(dāng)然還有其它一些長效藥物，如LABA和吸入性ICS。為何推薦LAMA作為首選？

    目前主要文獻雜志，比較LAMA和LABA治療慢阻肺急性加重的效果，LAMA治療無論輕度、中度和重度的慢阻肺急性加重的效果均優(yōu)于LABA。一項研究顯示，噻托溴銨較茚達特羅使慢阻肺急性加重減少了20%左右。

    在治療疾病時經(jīng)常需要合并藥物進行治療，慢阻肺治療領(lǐng)域的眾多研究結(jié)果顯示，LAMA和LABA聯(lián)合治療可更加改善慢阻肺急性加重。Wedzicha JA等研究噻托溴銨和茚達特羅聯(lián)合應(yīng)用治療慢阻肺急性加重，研究結(jié)果顯示， 輕度、中度患者并不能從聯(lián)合治療中獲益，而極重度肺患者可以從中獲益。這就是為什么在慢阻肺推薦治療中，LAMA是治療首選，而非LAMA+LABA。

    還有一種聯(lián)合治療是LABA+ICS。研究顯示，噻托溴銨+沙美特羅/氟替卡松對比單獨使用噻托溴銨治療慢阻肺急性加重?zé)o顯著差異，三藥聯(lián)合并不能減輕慢阻肺急性加重。這就是為何LAMA作為治療慢阻肺的首選，而未推薦LAMA+LABA或LAMA+LABA+ICS。吸入激素在臨床上有一定的作用，但對于那些使用三藥聯(lián)合治療的患者，是否真的需要使用ICS或者將ICS從治療方案中去除呢？Magnussen H等的研究顯示，將ICS從患者治療方案中撤除，患者急性加重程度并未增加。

    慢阻肺不是一種單一的疾病，它同時影響肺外多種器官，當(dāng)慢阻肺急性加重時，同時需治療肺外器官的功能異常，比如說他汀類藥物，ACEI類藥物，利尿劑等等，同時使用可改善患者癥狀。

    談到未來的治療，目前來講，尚無新的更好的藥物在研發(fā)，未來一段時間內(nèi)可能沒有新藥出現(xiàn)。如何利用好目前的藥物是當(dāng)前慢阻肺治療的重點。

    慢阻肺分不同的表型，非常重要的一種表型是慢阻肺合并心功能不全，2014發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上的一篇文章指出，治療慢阻肺合并心功能不全的藥物（LCZ696）已經(jīng)被FDA批準，一方面可以改善患者心功能情況，同時也可改善患者的慢阻肺癥狀。這個藥物有兩方面作用。一方面可以阻止利鈉肽的降解，使利鈉肽增高，促進血管擴張；另外可以阻止血管緊張素Ⅱ和受體的結(jié)合。EMT受體不僅存在于心臟，同時存在于支氣管中，所以這種藥物不僅對心功能不全的患者有一定獲益，也可能對慢阻肺患者有一定獲益。

    慢阻肺還有一個表型是嗜酸性粒細胞阻塞性肺疾病，患者痰中嗜酸性粒細胞增高或是肺內(nèi)酸性粒細胞增高。約有30%的慢阻肺患者合并哮喘，這部分病人有哮喘癥狀，同時有嗜酸性粒細胞增高，這部分患者傾向于使用治療哮喘的藥物。血液中嗜酸性粒細胞顯著增高似乎與慢阻肺吸入ICS和LAMA應(yīng)答有效性相關(guān)。噻托溴銨對慢阻肺治療有效，新研究顯示，其對哮喘的治療也有效。我們猜測其對哮喘合并慢阻肺重疊綜合征的患者更加有益。

    慢阻肺還有一種表型是慢阻肺合并支氣管擴張重疊綜合征，在慢阻肺患者中約有20-30%的患者合并支氣管擴張。慢阻肺合并哮喘以及合并支氣管擴張患者的急性加重的治療與慢阻肺急性加重的治療非常相似，也需要用支氣管擴張劑進行治療。

    總結(jié)

    首先，慢阻肺是一種復(fù)雜的疾病，肺臟是主要的受累器官，但還需考慮身體其它受累器官。

    其次，當(dāng)一個病人出現(xiàn)慢阻肺急性加重時，希望大家不要把它簡單的寫為慢阻肺急性加重，因為只有在CT可見明顯感染時，我們才能說是感染引起的慢阻肺急性加重，其它情況如心功能不全等均可導(dǎo)致慢阻肺癥狀加重，所以不應(yīng)該僅僅將癥狀定義為慢阻肺的急性加重，而是從患者整體情況來看的癥狀加重。

    第三，是治療方面，首先是肺臟的治療，肺臟的治療比較簡單，LAMA藥物占首要地位，若患者病情加重，可對患者進行聯(lián)合治療，同時需注意治療肺外疾病。

    最后，在我們等待新藥出現(xiàn)的時候，我們應(yīng)把慢阻肺的治療放在其分型上，一部分合并心功能不全，一部分合并嗜酸性粒細胞增高，一部分合并支氣管擴張，對其分型進行恰當(dāng)治療。

    演講結(jié)束后，與會人員進行了熱烈討論，小編摘錄了部分問題回答。

    問：對ACOS（慢阻肺合并哮喘綜合征）患者，如果用ICS+LAMA可控制，可否用LABA+ICS？

    Leonardo Fabbri教授：對慢阻肺合并哮喘的患者，使用ICS是非常重要的，若只是用支氣管擴張劑，可能不會取得較好的療效。ACOS病人一定要用ISC，LAMA和LABA兩者均可使用，但目前好像還沒有LAMA+ICS的合劑。

    問：對于LAMA+LABA合劑如何看待，用在慢阻肺**D哪類患者合適？

    Leonardo Fabbri教授：LAMA+LABA合劑最重要的適宜患者是B組患者，這組患者未來的風(fēng)險不大但癥狀較多，使用LAMA+LABA可減少患者的癥狀，帶給患者更多受益。