缺血性卒中是一組臨床綜合征，由多種不同病因?qū)е?，雖然對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)不斷深入，但仍有許多患者病因不明。

    多項(xiàng)研究證實(shí)，胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性卒中的栓子來(lái)源之一，包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的胸段。已知主動(dòng)脈是動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位，但在20世紀(jì)90年代才通過(guò)經(jīng)食管超聲明確其為卒中的重要病因。Tunick等于1990年報(bào)告了3例與主動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的卒中病例，經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)患者的胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及斑塊表面附著活動(dòng)性成份。此后，許多回顧性和前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)了胸主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中的關(guān)系。經(jīng)食管超聲與手術(shù)病理檢查比較證實(shí)，斑塊表面的活動(dòng)性成分是血栓，形成機(jī)制很可能類似急性冠脈綜合征斑塊破裂后血栓形成過(guò)程。

    降主動(dòng)脈常見(jiàn)中重度粥樣硬化斑塊

    主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可分為簡(jiǎn)單斑塊和復(fù)雜斑塊，簡(jiǎn)單斑塊的厚度<4mm,復(fù)雜斑塊定義為斑塊厚度≥4mm、潰瘍斑塊以及表面有血栓形成的斑塊。也有些臨床研究使用其他分類。

    卒中預(yù)防社區(qū)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究對(duì)588例卒中高?；颊哌M(jìn)行經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)，43.7%患者有主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，其中7.6%為復(fù)雜斑塊；從升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，斑塊檢出率逐漸升高，分別為8.4%、31%、44.9%,其中復(fù)雜斑塊分別為0.2%、2.2%和6.0%.

    主動(dòng)脈斑塊的這種分布特點(diǎn)與血液動(dòng)力學(xué)有關(guān)，降主動(dòng)脈的生理解剖結(jié)構(gòu)及血流模式使降主動(dòng)脈的后壁更易受到?jīng)_擊，因此中度和重度粥樣硬化斑塊在降主動(dòng)脈比升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓更常見(jiàn)。

    卒中風(fēng)險(xiǎn)與斑塊厚度和血栓部位密切相關(guān)

    斑塊厚度主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊是引起卒中的高危因素，也是卒中復(fù)發(fā)的重要原因。

    法國(guó)卒中患者主動(dòng)脈斑塊的前瞻性研究（FAPS）發(fā)現(xiàn)，卒中風(fēng)險(xiǎn)隨主動(dòng)脈斑塊厚度而增加：斑塊厚度<1mm者卒中風(fēng)險(xiǎn)不增加，厚度為1——3.9mm者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3.9倍，斑塊厚度≥4mm者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加13.8倍。Fujimoto等研究顯示，斑塊逐漸進(jìn)展并累及弓上三支大動(dòng)脈中任一支且厚度≥4mm者，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，成為缺血性卒中復(fù)發(fā)的***危險(xiǎn)因素。

    2009年發(fā)表的PICSS研究對(duì)516例缺血性卒中患者進(jìn)行華法林或阿司匹林治療的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，用經(jīng)食管超聲評(píng)估主動(dòng)脈斑塊厚度和形態(tài)，終點(diǎn)事件是隨訪2年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)或死亡。結(jié)果顯示，斑塊厚度≤4mm患者的2年卒中復(fù)發(fā)率為16.5%,≥4mm者達(dá)26.7%,較大的主動(dòng)脈斑塊尤其是形態(tài)復(fù)雜的斑塊與卒中復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。

    主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊厚度≥4mm也是腦梗死復(fù)發(fā)的***預(yù)測(cè)因素。FAPS研究對(duì)主動(dòng)脈斑塊厚度≥4mm的不明原因卒中患者進(jìn)行隨訪，年腦梗死復(fù)發(fā)率為16.4%.

    血栓部位既往認(rèn)為，升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的斑塊血栓會(huì)隨血流進(jìn)入弓上動(dòng)脈引起卒中。而降主動(dòng)斑塊只能導(dǎo)致下游動(dòng)脈栓塞，唯有當(dāng)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流致逆行性血流才會(huì)使降主動(dòng)脈斑塊血栓進(jìn)入腦循環(huán)?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展推翻了這種傳統(tǒng)觀念。

    Harloff等自2007年對(duì)降主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊與卒中的關(guān)系進(jìn)行一系列研究，對(duì)94例存在降主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊的急性缺血性卒中患者行磁共振三維血流成像。結(jié)果發(fā)現(xiàn)58.5%患者降主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊處血流可反流至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，24.5%反流至左側(cè)頸總動(dòng)脈，13.8%反流至頭臂干。因此，降主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊脫落的血栓成分可隨逆行血流進(jìn)入腦循環(huán)，引起缺血性卒中。

    心臟圍手術(shù)期和心導(dǎo)管術(shù)中發(fā)生的卒中也與主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切。主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者冠脈旁路移植術(shù)相關(guān)卒中的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的6倍以上，且死亡風(fēng)險(xiǎn)很高。手術(shù)可使升主動(dòng)脈插管或阻斷血流后患者致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%.尸檢發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈粥樣硬化患者冠脈旁路移植術(shù)后體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約37%,而升主動(dòng)脈正常者僅2%.卒中和周圍血管栓塞也好發(fā)于心導(dǎo)管檢查或治療期間，如在血管造影導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈、球囊泵置入過(guò)程或其后短時(shí)發(fā)生卒中。引起栓塞并發(fā)癥的原因很可能是冠脈導(dǎo)絲刮掉了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊表面附著的血栓成分。

    協(xié)同影像學(xué)檢查有助提升確診率

    經(jīng)食管超聲是主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查的重要手段，不僅可以測(cè)量斑塊大小、觀察斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)以及有無(wú)潰瘍、鈣化等，也可以檢查弓上三支動(dòng)脈的起始部，尤其可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估斑塊表面附著的活動(dòng)性成分（圖1），而這種活動(dòng)性斑塊正是卒中的高危因素。經(jīng)食管超聲與組織病理一致性較高，73%術(shù)中成像與組織學(xué)相符。局限性是個(gè)別患者不能耐受經(jīng)食管插管，部分升主動(dòng)脈易被氣管和無(wú)名動(dòng)脈所遮擋。

    CT血管造影是另一個(gè)常用來(lái)評(píng)價(jià)主動(dòng)脈病變的方法，可以觀察到經(jīng)食管超聲顯示不清的區(qū)域，尤其對(duì)鈣化性病變具有明顯優(yōu)勢(shì)。CT與正電子發(fā)射斷層掃描聯(lián)合可定位斑塊和主動(dòng)脈壁攝取氟脫氧葡萄糖的情況。局限性是靜態(tài)成像模式不能顯示有活動(dòng)性成分的斑塊，并有一定輻射。

    磁共振血管成像可顯示整個(gè)血管樹(shù)的三維影像，包括經(jīng)食管超聲檢查的盲區(qū)。造影增強(qiáng)磁共振血管成像與經(jīng)食管超聲比較，檢出厚度>5mm斑塊的敏感性為54%.高分辨率磁共振的優(yōu)勢(shì)在于可顯示不同組織的差別影像，確定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)和構(gòu)成，如鈣化、纖維組織、脂質(zhì)和血栓。局限性是不能顯示斑塊的活動(dòng)性成分。還需注意，此方法不能用于體內(nèi)置入起搏器等金屬埋置物和幽閉恐懼癥患者。

    其他二維超聲可以通過(guò)右胸骨旁、胸骨上窩和鎖骨上窩聲窗檢查主動(dòng)脈弓。但由于解剖位置的影響，檢查范圍有限。常規(guī)胸部X線可以確定主動(dòng)脈有無(wú)鈣化，間接反應(yīng)主動(dòng)脈弓斑塊的存在。數(shù)字減影血管造影已不再使用。

    藥物干預(yù)為主規(guī)避醫(yī)源性卒中

    目前主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療仍以內(nèi)科治療為主，尚缺乏外科或介入治療證據(jù)。

    抗栓治療主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，常見(jiàn)于高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙患者。除控制危險(xiǎn)因素外，推薦抗血小板藥物、抗凝藥物及他汀類藥物用于主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療。

    2010年“美國(guó)胸主動(dòng)脈疾病診斷治療指南”提出，主動(dòng)脈粥樣硬化和血栓栓塞性疾病除他汀類藥物作為合理治療選擇之外，對(duì)主動(dòng)脈弓斑塊厚度≥4mm的卒中患者，可考慮口服抗凝藥物華法林或抗血小板治療以減少卒中危險(xiǎn)。目前為止，對(duì)主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊選擇抗凝還是抗血小板治療仍缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。以往的研究結(jié)果不一致，有支持抗凝治療的研究結(jié)果，也有研究認(rèn)為抗凝治療無(wú)法有效防止新的栓塞或病情進(jìn)展。

    主動(dòng)脈弓相關(guān)腦危險(xiǎn)試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。該研究入選350例主動(dòng)脈復(fù)雜斑塊、新發(fā)腦或周圍栓塞事件的患者，對(duì)比氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg雙聯(lián)治療和單用華法林（INR2.0——3.0）的療效及耐受性，目前該研究結(jié)果尚未公布。國(guó)際著名腦血管病專家Caplan建議，目前仍建議厚度≥4mm的斑塊以及活動(dòng)性斑塊使用抗凝治療，而小型、扁平斑塊用抗血小板治療。

    他汀治療他汀類藥物被一些研究證實(shí)可以穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)主動(dòng)脈粥樣硬化、降低炎癥等。一項(xiàng)對(duì)519例有嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化患者的藥物觀察性研究顯示，他汀可***降低卒中復(fù)事件（P=0.0001），絕對(duì)危險(xiǎn)降低17%,相對(duì)危險(xiǎn)降低59%.但目前仍缺乏他汀治療的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。

    手術(shù)治療對(duì)擬行心臟手術(shù)的患者，年齡>65歲或有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者應(yīng)常規(guī)術(shù)前檢查主動(dòng)脈，術(shù)中行主動(dòng)脈表面超聲或表面觸診檢查。有嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化病變者，應(yīng)盡可能避免和減少旁路-升主動(dòng)脈近端吻合、升主動(dòng)脈阻斷及部分阻斷，選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈插管位置。手術(shù)采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)可以減少卒中并發(fā)癥。對(duì)需心導(dǎo)管等介入檢查和治療的患者，從右側(cè)肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈插管不經(jīng)過(guò)降主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，可減少醫(yī)源性卒中的發(fā)生。