DRG與DIP兩種支付方式都是將疾病診斷接近、臨床過程相似、資源消耗相近的病例組合在一起，以病例共性特征所指向的資源消耗作為價格發(fā)現(xiàn)與制定的依據(jù)，形成對同組病例的標(biāo)準(zhǔn)化評價與支付。

在支付過程中，為了獲取更多結(jié)余或者避免不必要的虧損，往往會產(chǎn)生諸如高套病組、分解住院、低標(biāo)入院等醫(yī)保違規(guī)行為。這些行為也往往包含在我們所提的醫(yī)保違規(guī)行為之中，屬于針對醫(yī)保付費改革而來的醫(yī)保欺詐行為，那么小編今天就匯總相關(guān)釋義、醫(yī)保監(jiān)管方式以及案例為大家解讀。

高套病組

高套分組是指醫(yī)療機構(gòu)通過調(diào)整疾病診斷與手術(shù)操作編碼等方式，造成上傳的醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單數(shù)據(jù)與病例實際情況不符，將低權(quán)重病例分入高權(quán)重病組，以獲取更高的醫(yī)保基金付費額度。

違法形式：

1.高套疾病診斷；

審核方法：審核醫(yī)保基金結(jié)算清單主診斷有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

2.高套并發(fā)癥/合并癥；

審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單其他診斷是否與病歷相符，有無診斷依據(jù)及相關(guān)治療。

3.高套手術(shù)操作；

審核方法：審核病程及醫(yī)囑有無手術(shù)操作記錄及相關(guān)證明，確定手術(shù)操作的真實性及編碼的準(zhǔn)確性。

4.無中生有：高套與本次治療無關(guān)其他診斷；

審核方法：審核醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上的其他診斷是否對本次醫(yī)療過程有一定影響。

5.高套入院標(biāo)準(zhǔn)；

審核方法：審核住院治療的完整性，是否單純使用某種藥物住院，是否以健康查體為目的住院等。

舉例分析：

主要診斷與首頁上傳不一致，如患者S，主要診斷為慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值庫中為38分，病案首頁上傳為慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值庫中為58分；

低標(biāo)入院

有些醫(yī)療機構(gòu)通過降低住院患者收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診可以治療的病例收治住院，以降低同組別的資源消耗量，從而獲取更多的盈利空間。

符合下列情況之一的，視為降低標(biāo)準(zhǔn)住院：

定點醫(yī)療機構(gòu)違反衛(wèi)健部門制定的住院標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南》，將無入院指征可在門診治療的患者收治住院的。包括：病情簡單診斷明確，以口服藥治療為主收治入院的如慢性胃炎、盆腔炎等；門診常見疾病、手術(shù)可在門診或門診觀察治療卻收治住院的，如小的體表腫塊、單純包莖、術(shù)后拔管、口腔門診治療等。

病人在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的；

病種或病情與收治病區(qū)（科室）專業(yè)不相關(guān)的；

病情穩(wěn)定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；

向病人過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導(dǎo)病人住院接受治療的；

其他認定為降低住院標(biāo)準(zhǔn)的情況；

監(jiān)管手段：

在DIP違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄中，明確提出低標(biāo)入院評分（RLA）輔助目錄。低標(biāo)入院主要是針對可以經(jīng)門診治療不需要住院的病人。這部分病例的病種分值（RW）通常很低，且住院天數(shù)很短。針對不同病種，建立基于大數(shù)據(jù)的低標(biāo)入院臨界病種分值（RW）的確定機制，客觀還原醫(yī)療機構(gòu)收治的病例，從而合理評價其醫(yī)療行為，形成的行為的約束價值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源。

醫(yī)療機構(gòu)低標(biāo)入院評分（RLA）基于病種進行測算，作為負向指標(biāo)最終實現(xiàn)指定醫(yī)療機構(gòu)病種組合層的調(diào)校。計算公式略。

表1.低標(biāo)入院概率分級與權(quán)重

案例分析

案例:患者L，被診斷為腰椎間盤突出，2018年4月在骨傷科住院期間，醫(yī)囑開具診療項目108個、耗材15個，沒有開藥，診療項目占比100%，總共涉及費用929.11元。此案例涉及低標(biāo)準(zhǔn)入院。

該醫(yī)院此類違規(guī)項涉及案例14例，涉及違規(guī)金額0.78萬元。

處理依據(jù):《Y市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第六十九條第（四）項規(guī)定，乙方有掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院違約情形的，對已支付的違規(guī)費用予以追回并提請同級醫(yī)療保障行政部門處以2-5 倍行政處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可對乙方作出解除協(xié)議處理。

分解住院

為了節(jié)省一次住院（一次DRG/DIP支付）中的成本、增加住院例數(shù)，有些醫(yī)療機構(gòu)將原本一次住院切分為兩次以上，或者按照DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制患者住院天數(shù)及醫(yī)療資源消耗水平，在達到“一定標(biāo)準(zhǔn)”時就讓其出院，形成對一次住院行為的分解，造成患者不必要的重復(fù)入院，使得醫(yī)保支付費用隨患者住院次數(shù)的增加而增加。

符合下列情況之一的，即視為分解住院：

1. 在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的。

2. 在同一所醫(yī)院的同一科室，因非同一疾病連續(xù)重新辦理出入院手續(xù)的。

3. 不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓其轉(zhuǎn)為自費一段時間后，再重新入院的或假出入院。

4. 在15日內(nèi)非因突發(fā)危急重癥，因同一種疾病入同一所醫(yī)院住院或以其他診斷入院，但主要治療疾病仍同前次住院（相應(yīng)疾病指南有具體規(guī)定的除外）。

5. 其它可以認定為分解住院的行為。

監(jiān)管手段：

在DIP違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄中，明確提出對分解住院的大數(shù)據(jù)監(jiān)測考核指標(biāo)。同級醫(yī)院二次入院：針對因相同診斷在同級醫(yī)院或同一醫(yī)院再次入院，按照7天、14天、30天、90天分別進行細化分析，應(yīng)重點監(jiān)管7天內(nèi)的分解入院，對為患者辦理出院的醫(yī)院進行考核。

醫(yī)療機構(gòu)二次入院評分（RSA）基于病種進行測算，作為負向指標(biāo)最終實現(xiàn)針對指定醫(yī)療機構(gòu)病種層的調(diào)校。計算公式略。

表2.二次入院概率分級與權(quán)重

針對DRG分解住院的違規(guī)行為，則時通過大數(shù)據(jù)分析，篩查同一科室同一病種間隔7天（具體天數(shù)視具體地方政策而定）辦理出院、住院手續(xù)的情況則為分解入院。

案例分析

案例：患者L，被診斷為腦梗死（左側(cè)基底節(jié)區(qū)）、右側(cè)偏癱、腔隙性腦梗死（雙側(cè)額頂葉及基底節(jié)區(qū)）、高血壓病、2型糖尿病、左下肺癌術(shù)后。

2018年7月8日初次入院神經(jīng)內(nèi)科，7月23日出院，7月23日當(dāng)日再次入院神經(jīng)內(nèi)科。兩次住院間隔小于1日。此案例涉及分解住院。該醫(yī)院此類違規(guī)項涉及案例25例，涉及違規(guī)金額24.72萬元。

處理依據(jù)：《F省省本級城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十四條規(guī)定，乙方應(yīng)遵守有關(guān)規(guī)定為參保人員提供合理的醫(yī)療服務(wù)，不得有意減少服務(wù)數(shù)量、降低服務(wù)質(zhì)量、虛報服務(wù)量。

乙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院標(biāo)準(zhǔn)，不得無故推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費住院；及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)。

第三十二條規(guī)定，異地參保人員在乙方發(fā)生的普通門（急）診、門診特殊病種醫(yī)療費用，按實際發(fā)生的合規(guī)費用結(jié)算。乙方認真執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得將未達出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強行辦理出院，原則上異地參保人員同醫(yī)院、同病種兩次住院間隔時間不得少于15日（危重病搶救、惡性腫瘤放化療除外）。否則，甲方將視同分解住院拒付第二次住院費用。

轉(zhuǎn)移費用

具體包括住院成本向門診轉(zhuǎn)移、醫(yī)保費用向自費轉(zhuǎn)移等，目的是減少住院范圍內(nèi)產(chǎn)生的服務(wù)成本，以獲得更多結(jié)余。

違規(guī)形式：

有些醫(yī)療機構(gòu)把患者原本在住院期間完成的項目轉(zhuǎn)移到門診完成，如住院檢查前移至門診等；把醫(yī)保政策覆蓋的診療項目、藥品、耗材等轉(zhuǎn)為自費，引導(dǎo)患者到院外藥店購買自費藥品等。

以“膽囊結(jié)石伴有其他膽囊炎+腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（K80.1+51.2300）”病組為例，2018年某市醫(yī)保病人共有9065例，將病例費用從低到高排名，鎖定費用高出95%分位數(shù)的費用異常病例452例，分布在全市55家醫(yī)院，成為該病組的重點監(jiān)管病例；與此同時，對以上全部病例住院前后一周發(fā)生的門診費用與住院費用進行關(guān)聯(lián)分析，提示可能存在住院費用向門診轉(zhuǎn)移問題。

推諉患者

有些醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選取病情相對較輕的患者，拒收資源消耗高的重患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者等，從而降低資源平均消耗量。

目前該行為較為隱蔽，僅能夠通過患者舉報方式進行處罰、監(jiān)管。

來 源 | 醫(yī)管之聲

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