其他檢查沒什么了，全身沒有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌（這些提示肝硬化），皮膚黏膜也沒有黃染。從體格檢查來看，患者應(yīng)該是個(gè)膽囊炎。尤其是當(dāng)醫(yī)生聽老黃說自己有十幾年的慢性膽囊炎病史時(shí)，醫(yī)生更加懷疑是急性膽囊炎了，膽囊炎發(fā)作時(shí)會(huì)有右上腹痛，還會(huì)有發(fā)熱，而且墨菲征也是陽性的。
做個(gè)腹部B超吧，同時(shí)抽個(gè)血，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半等。醫(yī)生建議。老黃都同意。既然來醫(yī)院了，檢查肯定是免不了的。腹部B超看到有肝內(nèi)低回聲，提示肝囊腫。膽囊壁增粗，但是沒看到膽囊、膽管結(jié)石。抽血結(jié)果也出來了，血常規(guī)看到白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高一點(diǎn)，而乙肝兩對(duì)半都是陰性的，證明老黃從來沒有感染過乙肝，也沒有乙肝。肝功能則看到轉(zhuǎn)氨酶偏高一些，ALT 110U/L，AST 80U/L。這些都符合膽囊炎的表現(xiàn)。有了上述結(jié)果，醫(yī)生就更加傾向于膽囊炎、肝囊腫診斷。膽囊炎是感染引起的，細(xì)菌在膽管、膽囊興風(fēng)作浪，引起腹痛、墨菲征陽性等，轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝細(xì)胞有損傷，因?yàn)檫@些轉(zhuǎn)氨酶平時(shí)都是儲(chǔ)存在肝臟細(xì)胞內(nèi)的，當(dāng)肝臟細(xì)胞破壞時(shí)這些轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)流出來，我們抽血化驗(yàn)就能看到它們升高。所以抗感染治療是必須的，醫(yī)生給用了抗生素。患者胃口不好，吃東西不多，所以也要適當(dāng)補(bǔ)充些液體。由于患者有腹痛，醫(yī)生也用了些解除膽道痙攣的藥物，山莨菪堿，能解痙止痛，是醫(yī)院常用藥物?；颊咿D(zhuǎn)氨酶升高，也用了一些保肝降酶藥物。1個(gè)星期后，患者在病房發(fā)生精神錯(cuò)亂了，說胡話，而且感覺整個(gè)人很欣快激動(dòng)，吐詞不清。
醫(yī)生還是有經(jīng)驗(yàn)的，立即懷疑會(huì)不會(huì)是肝性腦病了。畢竟患者轉(zhuǎn)氨酶是升高的，肝臟是有損傷的，肝臟損傷到一定程度，肝功能障礙嚴(yán)重了，就可能導(dǎo)致體內(nèi)代謝異常，要知道肝臟是人體的加工、代謝工廠，一旦肝功能障礙，人體很多代謝出來的有害物質(zhì)是無法代謝排泄的，比如會(huì)出現(xiàn)氨中毒，各種有毒物質(zhì)會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)一系列腦功能障礙表現(xiàn)，比如性格改變、智力下降、行為異常、意識(shí)障礙等，這就是肝性腦病。
要進(jìn)一步確認(rèn)是不是肝性腦病，醫(yī)生選擇做一個(gè)很簡單的檢查。
那就是讓患者站立，伸出雙臂放平，如果腕關(guān)節(jié)上下震顫類似鳥翼撲動(dòng)時(shí)，就是撲翼樣震顫。撲翼樣震顫，往往提示肝功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的大腦神經(jīng)病變。醫(yī)生這回嚇壞了，本來情況還不錯(cuò)的一個(gè)患者，治療一個(gè)星期，竟然越來越差，今天甚至還出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。即便家屬不鬧，醫(yī)生心理也是忐忑不安了。更何況，家屬已經(jīng)質(zhì)問起來了。為什么會(huì)這樣，是不是用藥有問題？如果有什么差錯(cuò)，你們得負(fù)責(zé)。家屬已經(jīng)撂下狠話了。先不追責(zé)，我們先把原因搞清楚，好么。領(lǐng)導(dǎo)出面解釋了。趕緊抽血，重新化驗(yàn)肝功能、腎功能，復(fù)查腹部B超等。院領(lǐng)導(dǎo)給管床醫(yī)生安排任務(wù)。衛(wèi)生院所有人都膽戰(zhàn)心驚，連檢驗(yàn)科的人員都提心吊膽，這回大家惹事了。結(jié)果出來了，轉(zhuǎn)氨酶比之前明顯升高了，B超提示有腹水，而且似乎看到肝內(nèi)占位，這個(gè)東西跟之前一樣，但換了個(gè)人看的B超，他給的診斷是肝內(nèi)占位，至于是什么性質(zhì)就不好說了，肝癌？肝血管瘤？肝膿腫？肝囊腫？還是其他？不知道。建議上級(jí)醫(yī)院檢查。這次的B超結(jié)果顯得異常謹(jǐn)慎了。
醫(yī)生決定，不管是什么性質(zhì)的肝占位?；颊吣壳斑@個(gè)情況，真考慮肝性腦病了，而要診斷肝性腦病，需要借助血氨檢查、腦電圖、頭顱CT/MRI等檢查，我們醫(yī)院并沒有開展這些項(xiàng)目，所以沒辦法確認(rèn)。但不確認(rèn)肝性腦病，也要治療啊，總不能干瞪眼。院領(lǐng)導(dǎo)說了。于是按照肝性腦病原則給了些治療，包括糾正電解質(zhì)酸堿平衡、用了乳果糖、繼續(xù)抗感染治療等。為什么用乳果糖呢？解釋一些，簡單來講，口服乳果糖到達(dá)結(jié)腸后會(huì)被分解為乳酸、乙酸等，這是酸性物質(zhì)，能夠減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨，氨是堿性的。乳果糖治療肝硬化、肝性腦病是療效確切的，衛(wèi)生院這個(gè)做法是非常正確的。但一個(gè)危重癥疾病的治療，遠(yuǎn)沒有這么簡單。到了第二天，患者出血了吐血，還有黃疸，并且出現(xiàn)短暫昏迷。鮮血從患者口中涌出，家屬驚魂失色，趕緊呼喚醫(yī)生救命。醫(yī)生過來后，也沒有很好的止血辦法，只能用些止血藥，別的手段沒了。為什么會(huì)吐血呢，究竟是嘔血（消化道出血）、還是咯血（呼吸道出血），沒人知道。大家估計(jì)是消化道出血，因?yàn)樗坪跬鲁鰜淼难豪锩嬗行┦澄餁堅(jiān)?/span>醫(yī)生忙前忙活，幾波人出出入入搶救室，所有院領(lǐng)導(dǎo)都回來了。家屬這時(shí)候問，能不能往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)？醫(yī)生這才反應(yīng)過來，趕緊聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，說有危重病人，要轉(zhuǎn)過去。然后把大致情況告知了對(duì)方。到了上級(jí)醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)是接近凌晨了。這里的醫(yī)生接診病人后，迅速收入了ICU。一邊用止血藥，一邊請(qǐng)胃鏡過來判斷止血，一邊抽血化驗(yàn)。沒有人敢拖沓。抽血結(jié)果又出來了，轉(zhuǎn)氨酶更高了，將近1000U/L，終于可以查血氨了，血氨110μmol/L，這個(gè)值很高了，醫(yī)生說要高度懷疑肝性腦病，或者說，患者就是肝性腦病。問題是，患者為什么會(huì)發(fā)生肝性腦病呢？
最常見的原因是患者有肝硬化，或者肝癌。所以甲胎蛋白也查了，衛(wèi)生院沒有得查，一來到上級(jí)醫(yī)院，就給查了，之前應(yīng)該查卻沒查的一次性都給查了。甲胎蛋白356ng/ml，這個(gè)數(shù)值超出正常范圍了，但不算太高。
一般認(rèn)為甲胎蛋白超過400以上，就要警惕肝癌可能了。但甲胎蛋白升高，不代表就是肝癌，大家要知道。肝癌細(xì)胞會(huì)分泌甲胎蛋白，其他一些生殖系統(tǒng)腫瘤細(xì)胞也會(huì)分泌甲胎蛋白，就連慢性肝炎的肝細(xì)胞也可能分泌甲胎蛋白，所以不能把甲胎蛋白升高等同于肝癌。上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生當(dāng)然知道這點(diǎn)。
但甲胎蛋白還是有很大意義的，必須要警惕肝癌啊。醫(yī)生說。馬上再做一個(gè)B超，本來可以直接做CT的，但是B超太方便了，而且無創(chuàng)、快捷、方便，還是選擇做了。B超看到腹腔大量腹水，肝內(nèi)占位。糟糕了，腹水比之前更多了，要么是肝硬化導(dǎo)致的腹水，要么可能是肝癌破裂導(dǎo)致的出血。最可能還是腹水，因?yàn)榛颊叩难t蛋白沒有下降，不像出血?；颊咭矝]有失血性休克的表現(xiàn)。再說，如果真的是有肝癌，并且肝癌破裂的話，B超應(yīng)該看得出來的。為了進(jìn)一步看清楚這個(gè)肝內(nèi)占位是什么，病人被轉(zhuǎn)運(yùn)過去做了CT。一開始衛(wèi)生院的B超認(rèn)為是個(gè)肝囊腫。后來病情進(jìn)展后，復(fù)查B超認(rèn)為是個(gè)肝內(nèi)占位（不一定就是肝囊腫，可能是別的，比如肝癌）。患者又似乎不像肝癌，為什么呢。因?yàn)榛颊咭腋蝺蓪?duì)半都是正常的，沒有乙肝。要知道，中國多數(shù)肝癌患者都是乙肝進(jìn)展來的。沒有乙肝單獨(dú)有肝癌的病人不是太多的。而且甲胎蛋白不算太高，不大支持肝癌。但患者短期內(nèi)病情進(jìn)展迅速，即便不是肝癌，也可能有嚴(yán)重的肝硬化，否則不會(huì)有嘔血、腹水、肝功能持續(xù)轉(zhuǎn)差這樣的表現(xiàn)。終于，CT發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位，考慮原發(fā)性肝癌，并且，有肺轉(zhuǎn)移了。家屬對(duì)這個(gè)診斷不大能接受。我父親只是肚子不舒服，在衛(wèi)生院治療了一個(gè)星期，怎么就治出了肝癌呢？而且，如果是肝癌，為什么現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)呢。這是不是耽誤了治療？衛(wèi)生院確實(shí)理虧。因?yàn)樗麄儧]有CT機(jī)子，也監(jiān)測(cè)不了血氨，也檢測(cè)不了甲胎蛋白，凡是跟肝癌沾邊的化驗(yàn)，他們都做不了。還當(dāng)做膽囊炎來治療，耽誤了時(shí)間?；颊呋蛟S同時(shí)也有膽囊炎，但膽囊炎并不是主要的矛盾。我父親一定是肝癌了嗎？不會(huì)有錯(cuò)了嗎？家屬質(zhì)疑。按理來說CT就能做出肝癌的診斷了，很多癌癥都是需要病理檢查才能明確的。但是肝癌有點(diǎn)特殊，CT就能基本做出診斷，因?yàn)榈湫偷母伟〤T表現(xiàn)太特殊了。再加上，你如果給肝癌做病理檢查，那就要肝穿刺，肝穿刺是有創(chuàng)傷的，而且可能在穿刺的過程當(dāng)中導(dǎo)致肝癌局部轉(zhuǎn)移，一般情況就不做肝穿刺了。但現(xiàn)在為了進(jìn)一步明確診斷，醫(yī)生還是選擇做肝穿刺。一切準(zhǔn)備就緒，患者經(jīng)過輸血、抗休克、減少氨吸收、止血等等治療后，血壓也稍微穩(wěn)定了，于是就進(jìn)行了肝穿刺檢查。結(jié)果肝穿刺的病理檢查提示為膽管細(xì)胞癌。對(duì)，你沒看錯(cuò)，不是肝細(xì)胞癌，是膽管細(xì)胞癌。也是。肝臟里面除了有肝細(xì)胞，還會(huì)有膽管細(xì)胞。肝細(xì)胞負(fù)責(zé)解毒、代謝等功能，而膽管細(xì)胞負(fù)責(zé)運(yùn)輸膽汁等。打個(gè)比方，肝臟就好比機(jī)場(chǎng)，肝細(xì)胞是主角，是各種飛機(jī)，而膽管細(xì)胞是擺渡車，專門接送客人。不管是飛機(jī)出問題，還是擺渡車出問題，都可以認(rèn)為是機(jī)場(chǎng)出了問題。所以，他們都屬于肝癌。只不過通常肝細(xì)胞癌是最多見的，占90%，而膽管細(xì)胞癌只占10%左右，我們平時(shí)所說的肝癌，也多數(shù)指的是肝細(xì)胞癌，事實(shí)上，還有這個(gè)容易被忽略的膽管細(xì)胞癌。膽管細(xì)胞癌經(jīng)常發(fā)生在普通肝臟上，而不是用乙肝或者丙肝進(jìn)展而來，所以容易讓人放松警惕。大家以為沒有乙肝就不會(huì)肝癌，大錯(cuò)特錯(cuò)了。甲胎蛋白呢？沒有顯著升高就不是肝癌了嗎？也不是，研究表明只有70%的肝癌患者會(huì)有明顯甲胎蛋白升高。經(jīng)過醫(yī)生的解釋，家屬算是有些理解了。患者后來又發(fā)生了大嘔血，肝昏迷又加重了，經(jīng)過ICU、消化內(nèi)科的協(xié)力合作，仍然不能更改患者的進(jìn)程，無奈，在住入ICU第3天就死亡了。你們耽誤了治療，而且，如果不是我們家屬自己提出，你們都沒有往上面轉(zhuǎn)的意思。這不是草菅人命嗎。家屬這個(gè)指責(zé)也是有一定道理的，必須承認(rèn)這點(diǎn)。這么個(gè)“燙手山芋”，衛(wèi)生院竟然沒有第一時(shí)間聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，這的確是說不過去。但是，說道草菅人命又夸張了，畢竟衛(wèi)生院也是一直在盡力，而且即便沒有明確診斷肝性腦病、肝癌，他們的處理也不能說走錯(cuò)了方向，畢竟后來都是按照肝性腦病在處理了。但無論怎么說，都是耽誤了一個(gè)星期左右的時(shí)間。如果患者能在一個(gè)星期前診斷肝癌、肝硬化，會(huì)不會(huì)能夠避免肝性腦病、嘔血的發(fā)生呢？但也不是說就能起死回生了。因?yàn)榛颊咭呀?jīng)有肝癌晚期了，已經(jīng)有肺轉(zhuǎn)移了。這個(gè)預(yù)后肯定不會(huì)好的了。但不管怎么說，衛(wèi)生院都有責(zé)任。所以判定賠償了8萬元。你不知道什么時(shí)候燙手山芋就會(huì)落在自己手上。我們治療的目標(biāo)絕對(duì)不是躲避這個(gè)燙手的山芋，而是想辦法如何避免這個(gè)山芋變燙。當(dāng)然，如果能讓這個(gè)山芋重新生根發(fā)芽，那就再好不過了。吸取教訓(xùn)吧。數(shù)據(jù)現(xiàn)實(shí)，超過30歲，各種癌癥的發(fā)病率就會(huì)升高了，還是要留個(gè)心眼。
本文來源：聽李醫(yī)生說
