孕婦得了梅毒該如何干預(yù)和治療，臨床管理要怎樣解讀？？
2019-04-23 09:54
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來源：愛愛醫(yī)
作者：王靜
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 妊娠合并梅毒如果未經(jīng)過干預(yù)或充分治療，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高，包括早產(chǎn)／低出生體質(zhì)量兒 (10.5％)、死產(chǎn)／新生兒死亡(2.9％)和先天梅毒 (3.0％)。而通過及時診斷和治療，94.7%-99.1%的孕婦可獲得健康嬰兒。
梅毒 (syphilis) 是由梅毒 (蒼白) 螺旋體感染引起的慢性、系統(tǒng)特性傳播疾病, 嚴重影響患者的生活質(zhì)量。妊娠合并梅毒的發(fā)生率為4‰-5‰，已成為嚴重的健康問題和公共衛(wèi)生題。妊娠合并梅毒如果未經(jīng)過干預(yù)或充分治療，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增高，包括早產(chǎn)／低出生體質(zhì)量兒 (10.5％)、死產(chǎn)／新生兒死亡(2.9％)和先天梅毒 (3.0％)。而通過及時診斷和治療，94.7%-99.1%的孕婦可獲得健康嬰兒。本文我們將對妊娠合并梅毒的臨床管理做一解讀。
一、篩查
1、梅毒對妊娠的影響：妊娠2周開始，蒼白螺旋體可感染胎兒引起流產(chǎn)。妊娠16-20周后蒼白螺旋體可感染胎盤，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死產(chǎn)、早產(chǎn)、地出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結(jié)局。先天梅毒引起死胎通常發(fā)生在妊娠24-32周。
2、所有妊娠期女性在妊娠期間均推薦一次或一次以上梅毒血清學(xué)檢查。篩查應(yīng)在妊娠前三個月進行。螺旋體試驗陽性孕婦應(yīng)做非螺旋體試驗，進一步評估。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28 ~ 32周及分娩前應(yīng)再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學(xué)檢查。孕婦在妊娠期間如從未進行梅毒血清學(xué)檢查，則新生兒不能出院。
二、診斷
一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜出取滲出物，暗適應(yīng)顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過血清學(xué)檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏期梅毒多見，強調(diào)血清學(xué)篩查。必要時可行腦脊液。血清學(xué)檢查包括：非螺旋體試驗如快速血漿反應(yīng)素試驗（PRP）；螺旋體試驗如螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）。此兩項可相互確診。TPPA感染后終生陽性，不能用于療效觀察。RPR主要用于篩查和評價治療效果。這兩種檢測抗體均可通過胎盤到達胎兒。
三、治療
1、一般原則：妊娠合并梅毒的治療目標包括治療孕婦疾病和預(yù)防或減少先天梅毒的發(fā)生，因此應(yīng)盡早和規(guī)范。對發(fā)現(xiàn)感染者，推薦即刻開始按照梅毒分期注射長效青霉素治療。孕婦如梅毒血清學(xué)呈陽性，但又不能排除梅毒時，盡管有過抗梅毒治療，為了保護胎兒，應(yīng)再行抗梅毒治療。
2、推薦方案：目前我國指南的推薦方案按照梅毒分期為：一期、二期梅毒及病期一年內(nèi)潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬u肌內(nèi)注射，1次／周，連續(xù)2次為1療程（我國指南對早期梅毒及妊娠梅毒推薦療程較歐洲、美國等指南長, 其中早期梅毒芐星青霉素療程為2周, 其他指南為1周）。普魯卡因青霉素80萬U／d肌內(nèi)注射，連續(xù)10日為1療程。病期在1年以上或病期不清的潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬u肌內(nèi)注射，1次／周，連續(xù)3次為1療程；普魯卡因青霉素80萬U／d肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14日為1療程。
3、對青霉素過敏者，首先一定要區(qū)分是否為真正青霉素過敏。歐洲、俄羅斯指南推薦，對脫敏無效無法應(yīng)用青霉素治療者可選用頭孢類藥物治療。應(yīng)用需明確告知，頭孢曲松可以通過胎盤，但應(yīng)用頭孢曲松預(yù)防先天梅毒的資料有限。
4、妊娠合并梅毒是否需終止妊娠，需根據(jù)醫(yī)生意見及孕婦意見綜合評定。經(jīng)過治療獲得滿意療效者可以母乳喂養(yǎng)，但要注意防止先天梅毒嬰兒經(jīng)過母乳喂養(yǎng)感染乳母。對孕期未接受規(guī)范治療梅毒感染孕婦所分娩嬰兒及先天梅毒患兒需應(yīng)用芐星青霉素5 U／kg肌內(nèi)注射預(yù)防性治療，治療后需要隨訪梅毒血清學(xué)抗體變化。已予驅(qū)梅治療的注意嬰兒血清非梅毒螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常在出生6個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。
參考文獻
[1]朱玉霞,樊尚榮.艾滋病、梅毒和淋病母嬰傳播的防止[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2018,34(12):881-883.
[2]樊尚榮,梁麗芬.2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))——梅毒的診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(27):3260-3264.
[3]薛如君,張錫寶.中外最新梅毒指南的解讀、比較及更新內(nèi)容[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2017,24(01):52-56.
[4]樊尚榮. 妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識解讀[A]. 重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志.中華醫(yī)學(xué)會雜志社指南與進展巡講（產(chǎn)科）暨第四屆兩江母胎醫(yī)學(xué)論壇論文匯編[C].重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志:重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會,2014:15.
圖片來源：123RF
一、篩查
1、梅毒對妊娠的影響：妊娠2周開始，蒼白螺旋體可感染胎兒引起流產(chǎn)。妊娠16-20周后蒼白螺旋體可感染胎盤，引起肺、肝、脾和骨骼病變而致死產(chǎn)、早產(chǎn)、地出生體重、新生兒死亡、嬰兒感染和不良圍產(chǎn)結(jié)局。先天梅毒引起死胎通常發(fā)生在妊娠24-32周。
2、所有妊娠期女性在妊娠期間均推薦一次或一次以上梅毒血清學(xué)檢查。篩查應(yīng)在妊娠前三個月進行。螺旋體試驗陽性孕婦應(yīng)做非螺旋體試驗，進一步評估。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠第28 ~ 32周及分娩前應(yīng)再次篩查。妊娠20周以上死胎史者均需要行梅毒血清學(xué)檢查。孕婦在妊娠期間如從未進行梅毒血清學(xué)檢查，則新生兒不能出院。
二、診斷
一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜出取滲出物，暗適應(yīng)顯微鏡下如見活動的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過血清學(xué)檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏期梅毒多見，強調(diào)血清學(xué)篩查。必要時可行腦脊液。血清學(xué)檢查包括：非螺旋體試驗如快速血漿反應(yīng)素試驗（PRP）；螺旋體試驗如螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）。此兩項可相互確診。TPPA感染后終生陽性，不能用于療效觀察。RPR主要用于篩查和評價治療效果。這兩種檢測抗體均可通過胎盤到達胎兒。
三、治療
1、一般原則：妊娠合并梅毒的治療目標包括治療孕婦疾病和預(yù)防或減少先天梅毒的發(fā)生，因此應(yīng)盡早和規(guī)范。對發(fā)現(xiàn)感染者，推薦即刻開始按照梅毒分期注射長效青霉素治療。孕婦如梅毒血清學(xué)呈陽性，但又不能排除梅毒時，盡管有過抗梅毒治療，為了保護胎兒，應(yīng)再行抗梅毒治療。
2、推薦方案：目前我國指南的推薦方案按照梅毒分期為：一期、二期梅毒及病期一年內(nèi)潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬u肌內(nèi)注射，1次／周，連續(xù)2次為1療程（我國指南對早期梅毒及妊娠梅毒推薦療程較歐洲、美國等指南長, 其中早期梅毒芐星青霉素療程為2周, 其他指南為1周）。普魯卡因青霉素80萬U／d肌內(nèi)注射，連續(xù)10日為1療程。病期在1年以上或病期不清的潛伏梅毒，芐星青霉素 240萬u肌內(nèi)注射，1次／周，連續(xù)3次為1療程；普魯卡因青霉素80萬U／d肌內(nèi)注射，連續(xù)10-14日為1療程。
3、對青霉素過敏者，首先一定要區(qū)分是否為真正青霉素過敏。歐洲、俄羅斯指南推薦，對脫敏無效無法應(yīng)用青霉素治療者可選用頭孢類藥物治療。應(yīng)用需明確告知，頭孢曲松可以通過胎盤，但應(yīng)用頭孢曲松預(yù)防先天梅毒的資料有限。
4、妊娠合并梅毒是否需終止妊娠，需根據(jù)醫(yī)生意見及孕婦意見綜合評定。經(jīng)過治療獲得滿意療效者可以母乳喂養(yǎng)，但要注意防止先天梅毒嬰兒經(jīng)過母乳喂養(yǎng)感染乳母。對孕期未接受規(guī)范治療梅毒感染孕婦所分娩嬰兒及先天梅毒患兒需應(yīng)用芐星青霉素5 U／kg肌內(nèi)注射預(yù)防性治療，治療后需要隨訪梅毒血清學(xué)抗體變化。已予驅(qū)梅治療的注意嬰兒血清非梅毒螺旋體試驗抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常在出生6個月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性。
參考文獻
[1]朱玉霞,樊尚榮.艾滋病、梅毒和淋病母嬰傳播的防止[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2018,34(12):881-883.
[2]樊尚榮,梁麗芬.2015年美國疾病控制中心性傳播疾病診斷和治療指南(續(xù))——梅毒的診斷和治療指南[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(27):3260-3264.
[3]薛如君,張錫寶.中外最新梅毒指南的解讀、比較及更新內(nèi)容[J].皮膚性病診療學(xué)雜志,2017,24(01):52-56.
[4]樊尚榮. 妊娠合并梅毒的診斷和處理專家共識解讀[A]. 重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志.中華醫(yī)學(xué)會雜志社指南與進展巡講（產(chǎn)科）暨第四屆兩江母胎醫(yī)學(xué)論壇論文匯編[C].重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會雜志社、中華婦產(chǎn)科雜志:重慶市科學(xué)技術(shù)協(xié)會,2014:15.
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