一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）

    行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

    心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

    1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

    2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

    1.危險(xiǎn)分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果，分為低、中、高危三個(gè)組別。

    2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。

    3.冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。

    （1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內(nèi)緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于無(wú)嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高（TNT 或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

    （2）CABG：對(duì)于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。

    4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

    5.保守治療：對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

    6.改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。

    2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。

    3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-8天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

    （2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。

    2.根據(jù)患者具體情況可查：

    （1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

    （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。

    （七）選擇用藥。

    1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對(duì)擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

    2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

    3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。

    4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。

    5.抗心律失常藥物。

    6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類(lèi)藥物。

    7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。

    8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

    （八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。

    1.麻醉方式：局部麻醉。

    2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。

    3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。

    4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。

    1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監(jiān)護(hù)病房。

    2.介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查。

    3.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記物、血常規(guī)、尿常規(guī)。必要時(shí)根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血?dú)夥治觥?br />
    4.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和IABP支持。

    5.觀(guān)察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。

    2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

    3.心電穩(wěn)定。

    4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

    3.病情危重。

    4.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

    免費(fèi)下載：急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑