新生兒肺出血，是新生兒重癥中，比較常見的一種類型。其起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，病死率高，故被新生兒科醫(yī)生廣為重視。所以雖然是個(gè)老問(wèn)題，但是結(jié)合我自己這些年來(lái)?yè)尵鹊姆纬鲅∪?，還是想談一談我的心得。先從一個(gè)病例入手吧。

    病例簡(jiǎn)介：這是一個(gè)G2P1足月順產(chǎn)的患兒，日齡2天，出生體重3.46千克，APGAR評(píng)分9-10。此患兒生后不久就開始出現(xiàn)呻吟，呼吸困難，青紫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷考慮羊水吸入，并給拍攝胸片，胸片提示雙肺斑片狀滲出影，考慮感染。所以就轉(zhuǎn)入我們醫(yī)院治療。

    查體：當(dāng)時(shí)患兒從起病到轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，已經(jīng)有26個(gè)小時(shí)了，來(lái)的時(shí)候患兒青紫明顯，呼吸淺促，呼吸頻率約100次/分，心律192次/分。雙肺聽診可聞及較多的細(xì)濕啰音。

    輔助檢查：入院后立即給查血?dú)?，PH只有7.1，氧分壓35mmhg，二氧化碳分壓69mmhg，BE-22。極其危重，故立刻給插管，上呼吸機(jī)，并給急診查胸片，提示左下肺有大片的實(shí)變影。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)只有3.21X10^9，CRP24mg/l，降鈣素原超過(guò)正常值的10倍。所以考慮感染，仔細(xì)詢問(wèn)病史，產(chǎn)婦有羊水早破65小時(shí)的病史，并且分娩前體溫38.8℃。

    搶救經(jīng)過(guò)：于是我們立刻給查痰培養(yǎng)，同時(shí)抗感染治療。這個(gè)孩子在抗感染，呼吸機(jī)輔助通氣兩天后，病情明顯好轉(zhuǎn)，這時(shí)患兒日齡已經(jīng)第四天了。我們將呼吸機(jī)的參數(shù)下調(diào)至SIMV模式，PIP15，PEEP2，RR25次/分，吸入氧濃度30%，已經(jīng)是很低的撤機(jī)參數(shù)了。且患兒的血?dú)庖舱Ａ?，考慮到機(jī)械輔助通氣時(shí)間長(zhǎng)了容易并發(fā)肺部的多種疾患，所以我們想盡早撤機(jī)。于是我們?cè)诘诙旖o患兒撤機(jī)，撤機(jī)后用CPAP輔助通氣，一直很好，但是兩個(gè)小時(shí)候，患兒突然開始出現(xiàn)嗆咳，呼吸頻率增快，面色發(fā)紺，急診聽診，雙肺開始出現(xiàn)細(xì)濕啰音?？紤]肺出血！因?yàn)樵诨純悍尾矿w征明顯好轉(zhuǎn)的情況下，突然出現(xiàn)上述的變化，只有肺出血可以解釋了。立刻給氣管插管，喉鏡挑開會(huì)厭就是一片血海，帶血的氣泡不停的從會(huì)厭冒出，將管子插進(jìn)去后，鮮血頓時(shí)從氣管導(dǎo)管里噴出！立刻用吸引器從氣管導(dǎo)管里清理血液，血塊，同時(shí)用立止血從氣管導(dǎo)管內(nèi)注入，并注入腎上腺素，血暫時(shí)止住了。立刻上呼吸機(jī)，將PIP調(diào)至25，PEEP調(diào)至8，并床旁拍攝胸片，胸片提示肺大片實(shí)變，連心影都看不見了（如圖），證實(shí)是肺部大量出血。

    幸而經(jīng)過(guò)搶救，上機(jī)以后，患兒情況逐漸好轉(zhuǎn)，最后平穩(wěn)撤機(jī)，目前已經(jīng)出院了。

    討論：

    于是我們反思一下，這個(gè)患兒為什么會(huì)出現(xiàn)肺出血呢？我們知道，引發(fā)肺出血的主要因素是：1、無(wú)論何種原因?qū)е碌姆窝芡ㄍ感栽鰪?qiáng)。 2、肺血管跨膜壓的劇變。兩種因素一相加，很容易就出現(xiàn)肺出血了。那么導(dǎo)致這兩種原因的問(wèn)題主要有四個(gè)：1、缺氧因素。2、感染因素。3、寒冷損傷。4、早產(chǎn)。那么我們看看這個(gè)患兒占了幾條呢？?jī)蓷l。缺氧和感染，一般來(lái)說(shuō)，缺氧導(dǎo)致的肺出血，往往發(fā)生在生后的1~3天，而感染并發(fā)的肺出血，往往在生后一周左右。而這個(gè)孩子本身有嚴(yán)重的肺部感染，導(dǎo)致患兒有青紫，缺氧，同時(shí)嚴(yán)重的感染也是誘發(fā)肺出血的因素，所以這個(gè)孩子在第四天的時(shí)候出現(xiàn)了肺出血。

    那么，是否和撤機(jī)有關(guān)呢？我認(rèn)為當(dāng)然有關(guān)系，因?yàn)檫@個(gè)患兒的肺部感染還沒有完全控制，雖然好轉(zhuǎn)，但是整個(gè)肺小血管的血管壁損傷還沒有完全恢復(fù)，通透性仍然較高，這個(gè)時(shí)候撤機(jī)，導(dǎo)致肺血管跨膜壓驟然減低，兩種因素一疊加，這個(gè)患兒自然就出現(xiàn)肺出血了。

    這個(gè)病例讓我得到的教訓(xùn)就是，如果有存在肺出血風(fēng)險(xiǎn)的患兒，撤機(jī)一定要謹(jǐn)慎，寧晚勿早。因?yàn)樾律鷥悍纬鲅缙谄鸩”容^隱匿，所以早期診斷甚為困難。臨床上看到口鼻腔流血的時(shí)候，為時(shí)已晚。肺出血迄今為止沒有早期診斷的明確指標(biāo)，有賴于醫(yī)師高度的警惕性，對(duì)有嚴(yán)重缺氧，感染，硬腫的患兒，如出現(xiàn)反應(yīng)差，呼吸困難，頻繁呼吸暫停，面色發(fā)蒼，酸中毒等情況，要警惕肺出血。

    一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)聽到肺部出現(xiàn)羅音到大量的口鼻腔出血，大概還有4~6個(gè)小時(shí)的時(shí)間，當(dāng)然，甚至更短。所以一定要警惕。至于救治，就不多說(shuō)了。主要是機(jī)械通氣。但是等出現(xiàn)口鼻腔出血再來(lái)上機(jī)，恐怕為時(shí)已晚，這個(gè)孩子還算幸運(yùn)。所以上機(jī)強(qiáng)調(diào)早。如發(fā)生呼吸困難或頻繁呼吸暫停，同時(shí)反應(yīng)差，無(wú)法解釋的血色素下降，應(yīng)盡快上機(jī)！

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