2013年12月10日，《Hepatology》在線發(fā)表了歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）的《2013修訂版丙型肝炎病毒（HCV）感染診治臨床實(shí)踐指南》。該指南是在EASL 2011年HCV感染診治指南基礎(chǔ)上所做的修訂。本站整理編譯了指南的推薦意見，以饗讀者。

　　推薦意見

　　急慢性丙肝的診斷

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體是丙型肝炎感染診斷試驗(yàn)的第一步。(推薦 A1)

　　※ 對(duì)于可疑急性丙型肝炎病毒感染或免疫功能不全的患者，丙型肝炎病毒RNA檢測(cè)應(yīng)該是初步篩查的一部分。(推薦 A1)

　　※如果發(fā)現(xiàn)抗丙型肝炎病毒抗體，應(yīng)運(yùn)用敏感的分子學(xué)方法檢測(cè)丙型肝炎病毒RNA。(推薦 A1)

　　※ 抗丙型肝炎病毒抗體陽性，而丙型肝炎病毒RNA陰性的患者，應(yīng)該在3個(gè)月后再次檢測(cè)丙型肝炎病毒RNA來確認(rèn)丙型肝炎病毒感染。(推薦 A1)

　　HCV治療的目標(biāo)和終點(diǎn)

　　※ 治療的目標(biāo)是根除丙型肝炎病毒感染，防止肝硬化、肝細(xì)胞癌和死亡的發(fā)生。治療的終點(diǎn)是末次治療后12周和24周時(shí)應(yīng)用敏感試驗(yàn)檢測(cè)丙型肝炎病毒RNA陰性(<15 IU/ml) ，也就是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)。(推薦 A1)

　　※ 肝硬化的患者根除丙型肝炎病毒感染可降低呼吸困難的發(fā)生率，并可以降低（即使不能完全消除）肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性。這些患者應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行肝細(xì)胞癌的篩查。(推薦 A1)

　　治療前的評(píng)估

　　※ 應(yīng)該確定丙型肝炎病毒感染與肝病的因果關(guān)系。(推薦 A1)

　　※ 必須評(píng)估合并疾病對(duì)肝病進(jìn)展的影響，實(shí)施適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施。(推薦 A1)

　　※ 在治療前，應(yīng)該對(duì)肝病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。識(shí)別肝硬化患者尤其重要，因?yàn)楦斡不颊叩念A(yù)后、緩解的可能性和治療的持續(xù)時(shí)間是不同的。(推薦 A1)

　　※ 可以首先用非侵入手段識(shí)別肝纖維化期，對(duì)病因不明確的患者再應(yīng)用肝組織活檢技術(shù)。(推薦 B1)

　　※ 應(yīng)用敏感試驗(yàn)對(duì)丙型肝炎病毒RNA進(jìn)行檢測(cè)和定量分析（檢測(cè)值的下限為<15 IU/ml）。(推薦 A1)

　　※ 在治療前必須首先檢測(cè)丙型肝炎病毒的基因型。丙型肝炎病毒的基因型對(duì)治療的選擇、利巴韋林的劑量和治療的持續(xù)時(shí)間有指導(dǎo)意義。(推薦 A1)

　　※ 丙型肝炎病毒基因型為1a/1b的患者應(yīng)進(jìn)行蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法。(推薦 B2)

　　※ IL28B基因型不是丙型肝炎治療的先決條件。(推薦 B2)

　　治療適應(yīng)癥: 哪些患者應(yīng)該接受治療?

　　※ 所有未進(jìn)行治療的代償性丙型肝炎肝硬化患者應(yīng)考慮進(jìn)行治療。（推薦A1）

　　※ 明顯肝纖維化的患者（METAVIR評(píng)分F3-F4）應(yīng)安排治療計(jì)劃，不要延遲治療時(shí)間。（推薦A1）

　　※ 對(duì)于疾病不太嚴(yán)重的患者，治療指征和治療時(shí)間要因人而異。（推薦B1）

　　慢性HCV一線治療:目前的治療以及應(yīng)答率的預(yù)測(cè)因素

　　※ 聚乙二醇干擾素/利巴韋林和TVR /BOC聯(lián)合治療是基因1型慢性丙型肝炎公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。（推薦A1）并無頭對(duì)頭比較數(shù)據(jù)支持TVR或BOC作為首選治療方案。

　　※ 肝硬化患者不應(yīng)該應(yīng)用簡短的TVR或BOC治療方案。（推薦B1）

　　※ 對(duì)聚乙二醇干擾素/利巴韋林方案持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可能性高或?qū)VR或BOC方案有禁忌的患者，可以應(yīng)用二聯(lián)治療。

　　※ 當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)入方法鑒別對(duì)IFN-α治療敏感的患者時(shí)，開始應(yīng)用雙重治療前應(yīng)先與患者進(jìn)行討論。（推薦B2）

　　※ 兩種聚乙二醇干擾素-α分子（聚乙二醇干擾素-α2a和聚乙二醇干擾素 -α2b）都可以在二聯(lián)或三聯(lián)治療中應(yīng)用。（推薦B1）

　　※ 三聯(lián)治療時(shí)，應(yīng)先應(yīng)用聚乙二醇干擾素-α，再使用利巴韋林。（推薦B2）

　　※ 在二聯(lián)治療時(shí)，利巴韋林的使用劑量應(yīng)為15mg/kg。(推薦B2)

　　※ PEG -IFN-α和利巴韋林聯(lián)用是基因型為2, 3, 4 ,5, 6的慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。(推薦A1)

　　※ 基因型為4 ,5, 6的慢性丙型肝炎患者應(yīng)用利巴韋林的劑量為15mg/kg，基因型為2 ,3的慢性丙型肝炎患者應(yīng)用利巴韋林的劑量為800 mg/天。(推薦 A2)

　　※ 基因型為2或3型且基線參數(shù)預(yù)測(cè)低應(yīng)答的丙型肝炎患者，服用利巴韋林的劑量為15mg/kg。(推薦C2)

　　治療的監(jiān)測(cè)

　　※ 檢測(cè)下限是<15 IU/ml的實(shí)時(shí)熒光定量PCR試驗(yàn)，應(yīng)該用于三聯(lián)治療的監(jiān)控。(推薦B1)

　　※ 在基因1型的丙型肝炎患者接受三聯(lián)治療期間，應(yīng)該在BOC治療的第4, 8,12, 24周以及治療結(jié)束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測(cè)，應(yīng)該在TVR治療的第4, 12, 24周以及治療結(jié)束后進(jìn)行丙型肝炎病毒RNA檢測(cè)。(推薦 A2)

　　※ 任何基因型的丙型肝炎二聯(lián)治療時(shí)，應(yīng)該在基線、第4, 12, 24周和治療結(jié)束時(shí)檢測(cè)丙型肝炎病毒RNA的水平。(推薦 A2)

　　※ 必須檢測(cè)治療終點(diǎn)的病毒學(xué)應(yīng)答和治療第12或24周時(shí)的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。(推薦 A1)

　　※ 基線丙型肝炎病毒RNA水平的高低可以指導(dǎo)二聯(lián)治療期間的治療決策。(推薦B2)

　　※ 識(shí)別丙型肝炎病毒RNA高低的最安全閾值為400,000 IU/ml。(推薦C2)

　　※ 如果在12周時(shí)丙型肝炎病毒RNA下降少于2log10 IU/ml或在第24周時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒RNA，所有基因型的丙型肝炎的二聯(lián)治療都應(yīng)該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療后第12個(gè)周時(shí)HCV RNA>100 IU/ml或在治療后第24個(gè)周時(shí)仍能發(fā)現(xiàn)HCV RNA，含有BOC的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止。(推薦B1)

　　※ 如果在治療的第4或12周，HCV RNA>1000 IU/ml，含有TVR的三聯(lián)治療也應(yīng)該停止。(推薦B1)

　　※ 應(yīng)該根據(jù)第4和12周時(shí)的病毒學(xué)應(yīng)答調(diào)整二聯(lián)治療的療程。持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的可能性直接與HCV RNA轉(zhuǎn)陰的速度呈正比。(推薦B1)

　　※ 接受二聯(lián)治療并出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答、且基線病毒滴度較低的患者，基因型為1型的丙型肝炎患者應(yīng)治療24個(gè)周，基因型為2型或3型的丙型肝炎患者應(yīng)治療16個(gè)周。如果出現(xiàn)應(yīng)答不良的征兆（也就是晚期肝纖維化/肝硬化、代謝綜合征和胰島素抵抗、肝性脂肪變性），缺乏縮短治療時(shí)間而療效相同的證據(jù)。(推薦B2)

　　※ 基因型為2型或3型的丙型肝炎患者接受二聯(lián)治療，出現(xiàn)早期病毒學(xué)應(yīng)答或遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答而未出現(xiàn)快速病毒學(xué)應(yīng)答，有任何影響持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的不良征兆，都應(yīng)該治療48個(gè)周。(推薦B2)

　　※ 基因型為1型的患者接受二聯(lián)療法，出現(xiàn)遲發(fā)病毒學(xué)應(yīng)答，如果在第24周未能檢測(cè)出HCV RNA，可以治療72個(gè)周。(推薦B2)

　　提高抗病毒治療成功率的措施

　　※ HCV治療應(yīng)該采取多學(xué)科聯(lián)合治療的方法。(推薦A1)

　　※ 應(yīng)該告知HCV感染的患者獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的重要性。(推薦A1)

　　※ 有社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面困難的患者和外地**，社會(huì)支持服務(wù)應(yīng)該是丙型肝炎臨床治療的一部分。(推薦B2)

　　※ 對(duì)于***的患者，應(yīng)該強(qiáng)制實(shí)施減輕傷害計(jì)劃。(推薦A1)

　　※ 同等支持應(yīng)該是提高丙型肝炎臨床治療的一種方式。(推薦B2)

　　※ 如果***的患者愿意接受治療，能夠并愿意堅(jiān)持規(guī)律的治療，***的患者也應(yīng)該考慮進(jìn)行抗丙型肝炎病毒治療。另外，也應(yīng)該考慮藥物之間的潛在相互作用（包括指定的和非指定的藥物）。(推薦A1)

　　※ 為了提高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率，減輕抗藥性，應(yīng)堅(jiān)持所有抗病毒藥物的用藥規(guī)則。(推薦A1)

　　※ 體重超重對(duì)PEG- IFN-α和利巴韋林的反應(yīng)有不利影響。(推薦 C2)

　　※ 體重超重的患者在治療前減肥可以增加持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率。(推薦 C2)

　　※ 胰島素抵抗與二聯(lián)治療的失敗有關(guān)。胰島素增敏劑提高合并胰島素抵抗患者的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率尚無證據(jù)可循。(推薦 C2)

　　※ 應(yīng)該勸告患者在抗病毒治療期間戒酒。(推薦 C2)

　　※ 在進(jìn)行二聯(lián)治療時(shí)，血紅蛋白降到10 g/dl的患者應(yīng)用EPO，可以減少利巴韋林的減量。（否則可能會(huì)降低持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率）(推薦 C2)

　　※ 接受BOC/TVR為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療的患者，當(dāng)開始出現(xiàn)明顯貧血時(shí)，應(yīng)減少利巴韋林劑量。(推薦B1)

　　※ 沒有證據(jù)顯示，應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療丙型肝炎時(shí)，中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生與更頻繁的感染發(fā)作有關(guān)?；蛘逩-CSF的應(yīng)用可以減少感染的發(fā)生率，提高持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的發(fā)生率。(推薦B2)

　　※ 有抑郁病史或征兆的患者在治療前應(yīng)該先看精神科醫(yī)生。(推薦C2)在治療時(shí)發(fā)生抑郁的患者應(yīng)該使用抗抑郁藥物。有選擇的預(yù)防性應(yīng)用抗抑郁藥物治療可以減少治療期間抑郁的發(fā)生率，而對(duì)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答沒有任何影響。(推薦C2)

　　實(shí)現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者治療結(jié)束后的隨訪

　　※ 有持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的非肝硬化患者應(yīng)在治療后48周再次檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶和HCV RNA，在谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常、HCV RNA陰性后可以出院。(推薦C2)

　　※ 持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的肝硬化患者應(yīng)該每6個(gè)月用超聲監(jiān)測(cè)肝細(xì)胞癌。(推薦B1)

　　※ 應(yīng)該實(shí)施門靜脈高壓和靜脈曲張患者的治療指南，盡管靜脈曲張出血在持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答的低危患者中比較少見。（除非存在其他肝臟損傷的因素）(推薦A2)

　　※ 正在服用藥物的患者不應(yīng)該因?yàn)榇嬖谠俑腥镜娘L(fēng)險(xiǎn)而放棄丙型肝炎的治療。(推薦B1)

　　※ 有持續(xù)危險(xiǎn)因素的***患者發(fā)生持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答后，應(yīng)該每年評(píng)估HCV RNA來監(jiān)測(cè)HCV再感染的發(fā)生。(推薦B2)

　　聚乙二醇干擾素和利巴韋林治療后獲非持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答患者的再治療

　　※ 基因型為1型的丙型肝炎患者，應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林治療后未能完全根除丙型肝炎病毒時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用聚乙二醇干擾素/利巴韋林+蛋白酶抑制劑三聯(lián)療法進(jìn)行治療。(推薦A1)

　　※ 以前對(duì)IFN為基礎(chǔ)藥物的治療產(chǎn)生應(yīng)答是三聯(lián)療法成功的重要預(yù)測(cè)因素。治愈后復(fù)發(fā)的患者的治愈率比部分應(yīng)答者更高，而部分應(yīng)答者較不應(yīng)答者治愈率更高。如果以前對(duì)二聯(lián)治療產(chǎn)生應(yīng)答的患者記錄不清楚，患者不應(yīng)該應(yīng)用以應(yīng)答為導(dǎo)向的簡單治療方案。(推薦A2)

　　※ 之前治療無應(yīng)答的肝硬化患者治愈的可能性比較低，不應(yīng)該應(yīng)用以應(yīng)答為導(dǎo)向的治療方案。(推薦B2)

　　※ 除了基因型為1型的丙型肝炎患者，之前應(yīng)用不包含PEG- IFN-α（無論包不包含利巴韋林）的治療方案治療無效時(shí)，可以再應(yīng)用PEG- IFN-α+利巴韋林治療。(推薦B2)