《中國肢端肥大癥診治規(guī)范(草案)》內(nèi)容預(yù)覽
    目前我國肢端肥大癥患者就診率低，就診不及時(shí)。我國目前尚沒有準(zhǔn)確的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。北京協(xié)和醫(yī)院曾統(tǒng)計(jì)了各年的肢端肥大癥病例數(shù)。在已就診的肢端肥大 癥患者中仍有部分患者得不到期望的合理、系統(tǒng)的診治。內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、腫瘤放療科和影像科的醫(yī)生常常各自為戰(zhàn)，缺乏跨學(xué)科的配合和合作。因而，我國肢 端肥大癥的診治亟待規(guī)范，正確引導(dǎo)各科醫(yī)生共同協(xié)作，使我國肢端肥大癥患者能夠得到規(guī)范、合理、系統(tǒng)的診治。

    來自全世界’+ 位神經(jīng)內(nèi)分泌及神經(jīng)外科學(xué)者對(duì)肢端肥大癥的治療現(xiàn)狀進(jìn)行了充分的討論，會(huì)后起草了這份專家共識(shí)“ 肢端肥大癥診治指南”，匯集國內(nèi)內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、腫瘤放療學(xué)以及影像學(xué)等專業(yè)的近"# 位專家，經(jīng)過多次反復(fù)討論，根據(jù)國外相關(guān)領(lǐng)域最新的進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國肢端肥大癥的治療經(jīng)驗(yàn)共同起草。本規(guī)范僅是中國肢端肥大癥診治規(guī)范的草 案，并在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)*##’ 年’ 月召開的全國內(nèi)分泌腫瘤基礎(chǔ)和臨床研究專題研討會(huì)上做大會(huì)報(bào)告?，F(xiàn)《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》率先推出，供廣大內(nèi)科醫(yī)生參考，并請(qǐng)?zhí)岢鰧氋F意見和合理建議，以提 高和規(guī)范肢端肥大癥的診治水平。

    肢端肥大癥（以下簡(jiǎn)稱“肢大”）是一種起病隱匿的慢性進(jìn)展性內(nèi)分泌疾病，患者就診時(shí)病程可能已達(dá)數(shù)年甚至%# 年以上。該病的主要特征是體內(nèi)產(chǎn)生過量生長激素（=31GA. .13D14/，HI）。),J以上的肢大患者是由于分泌和釋放HI 的垂體腺瘤所致。長期過度分泌的HI 可導(dǎo)致全身軟組織、骨和軟骨過度增生，引起面容改變、手足等末端肥大、皮膚粗厚、內(nèi)臟增大、骨關(guān)節(jié)病變以及睡眠呼吸暫停綜合征等。此外，垂體腫瘤壓迫癥 狀、糖尿病、高血壓、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及結(jié)腸癌等惡性腫瘤發(fā)生率也會(huì)相應(yīng)增加，這些代謝紊亂性疾病和并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者健康和生存質(zhì)量，壽命 縮短。臨床上，診斷和治療的延誤會(huì)使這些并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。近(# 年來，我國在肢大的診斷和治療上已取得長足進(jìn)步，但也存在許多不容忽視的問題：（%） 就診率低，就診不及時(shí)。

    醫(yī)生和患者對(duì)該病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，患者就診于各科時(shí)，醫(yī)生常未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)該病。有些患者直到出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等慢性并發(fā)癥才意識(shí)到需 要就診。各級(jí)醫(yī)院的診斷、治療以及隨訪監(jiān)測(cè)水平參差不齊。主要表現(xiàn)為：反應(yīng)病情活動(dòng)性的主要生化指標(biāo)血HI 及胰島素樣生長因子的測(cè)定不普及。（(） 治愈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。我國肢大患者達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的血清HI 水平不統(tǒng)一：有些地區(qū)以葡萄糖負(fù)荷后血清為標(biāo)準(zhǔn)； 有的地區(qū)以基礎(chǔ)血清HI N#O *( 4D16 $ P、葡萄糖負(fù)荷后血清HI N #O #) 4D16 $ P 作為治愈標(biāo)準(zhǔn)；甚至有些醫(yī)院僅以患者主訴、體征來判斷患者是否需要治療。（"） 未形成廣泛的多學(xué)科干預(yù)體系，缺乏診療規(guī)范。肢大的治療需要內(nèi)分泌科、放射科、神經(jīng)外科及放療科等多科協(xié)作，才能達(dá)到全面、正確、個(gè)體化治療患者的目的。 （,） 疾病管理模式尚不完善。醫(yī)生對(duì)疾病的全面管理和患者教育認(rèn)識(shí)不夠，缺少完整的長期隨訪計(jì)劃，缺少患者生存狀態(tài)的資料。此診治規(guī)范旨在總結(jié)、吸取我國現(xiàn)有的 肢大診療經(jīng)驗(yàn)，提高我國醫(yī)生對(duì)肢大的認(rèn)識(shí)，倡導(dǎo)規(guī)范化的肢大診斷和治療管理模式。*! 診斷*O %! 肢大的診斷! 包括癥狀體征、病情是否具有活動(dòng)性、HI 分泌過多引起的代謝紊亂和并發(fā)癥、垂體靶腺的功能狀態(tài)、有無導(dǎo)致肢大的垂體外病因等。

    綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，最終確定診斷。*O *! 臨床表現(xiàn)! 肢端肥大癥有特征性外貌。如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮膚增厚、多汗和皮脂腺分泌過多，晚期更有頭形變長、眉弓突出、前額斜長、下顎前·%EE*· 8ILQ;R; 0STUQVP SM WUV8-L8VP LQ-;UQVP @;XL8LQ; Q1Y *##’ Z16O *’ Q1O **萬方數(shù)據(jù)突、有齒疏和反咬合。枕骨粗隆增大后突、前額和頭皮多皺褶、桶狀胸和駝背等。其他臨床表現(xiàn)有：（!） 垂體腺瘤壓迫、侵犯周圍組織引起的頭痛、視覺功能障礙，顱內(nèi)壓增高、腺垂體功能減低和垂體卒中；（"） 胰島素抵抗、糖耐量減低、糖尿病及其慢性并發(fā)癥；（#） 心腦血管系統(tǒng)受累：高血壓、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心律不齊、心功能減退、動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、腦血栓形成和腦出血等；（$）呼吸系統(tǒng)受累：舌肥大、語音 低沉、通氣障礙、喘鳴、打鼾和睡眠呼吸暫停、呼吸道感染；（%） 骨關(guān)節(jié)受累：滑膜組織和關(guān)節(jié)軟骨增生、肥大性骨關(guān)節(jié)病、髖和膝關(guān)節(jié)功能受損；（&） 催乳素分泌過多時(shí)女性閉經(jīng)、泌乳、不育，男特性功能障礙。（’） 結(jié)腸癌、甲狀腺癌、肺癌等發(fā)生率增加。"( #) 實(shí)驗(yàn)室檢查"( #( !) 血清*+ 水平的測(cè)定) ! 天中血清*+ 的水平波動(dòng)極大，可在,( ,! - "( ." /012 3 4 之間波動(dòng)，正常人的血清*+ 水平可被高血糖抑制。而病情活動(dòng)期的肢大患者血清*+ 水平持續(xù)升高且不被高血糖所抑制。

    因此肢大患者病情是否得到控制或治愈，不僅要看空腹或隨機(jī)的*+ 水平，主要是用葡萄糖負(fù)荷后血清*+ 水平是否被抑制到正常來判斷。葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)的方法：如果患者體重!., 56，’% 6（或!,, 6 ） 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ 7*88），, 09/、#, 09/、&, 09/、!", 09/ 及!., 09/ 分別取血測(cè)定血糖及*+ 水平；如果患者體重: ., 56，按每千克體重給予葡萄糖!( "% 6。結(jié)果判斷，如果血糖峰值超過空腹值的%,;，且*+ 水平!,( ,% /012 3 4，判斷為被抑制。對(duì)已有糖尿病的患者可以用進(jìn)餐代替葡萄糖，只要血糖峰值未達(dá)到要求，試驗(yàn)需重做。空腹或隨機(jī)血清*+ 水平或! 天多次血清*+ 的水平!,( ,% /012 3 4 時(shí)可判斷為*+ 水平正常； 若:,( ,% /012 3 4時(shí)須行葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)確定診斷。建議選用靈敏度!,( ,," /012 3 4 的*+ 檢測(cè)方法。"( #( ") 血清<*= > ! 水平的測(cè)定) *+ 的作用主要經(jīng)<*= > !介導(dǎo)來完成。

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