"精準肝臟外科"是對肝臟外科臨床實踐的全面優(yōu)化

    外科手術通常被認為是一種高風險的操作。這種風險來源于外科醫(yī)師無法絕對準確地把握手術可能帶來的預期效果以及并發(fā)癥。

    肝癌是病死率很高的常見惡性腫瘤。因其具有肝內播散和向肝外轉移的傾向，且多合并肝實質病變和肝功能損害，使得肝癌的治療尤為復雜。半個世紀以來，一系列創(chuàng)新的理念和方法不斷地應用于肝癌治療，其中只有外科手術被公認的療效確切的治愈性手段。但肝癌肝切除手術卻風險很高：切除肝臟過多，可能導致病人術后肝功能衰竭；切除肝臟太少，又可能殘留微小腫瘤，影響手術的遠期療效。如何在手術療效和風險之間取得一個"合理的平衡"是肝切除手術取得成功的關鍵。

    既往肝癌外科治療中的肝部分切除，受制于理論認識的不足和技術條件的限制，總體上是以粗放而欠精確的方式應用于臨床。而最近20年，肝癌手術治療悄然向著以科學證據和現(xiàn)代高新技術為基礎的精準肝臟外科模式轉變。

    由解放軍總醫(yī)院董家鴻教授2006年首次提出的"精準肝臟外科"理念，目前已成功應用于臨床并獲得國際同行的廣泛認可。在近日舉辦的2013年中國國際肝膽外科論壇暨第二屆國際精準肝臟外科研討會上，國際著名肝膽外科專家、法國巴黎大學教授Henri Bismuth盛贊"精準是外科的未來".

    精準肝臟外科的核心理念是，通過系統(tǒng)性整合，應用現(xiàn)代科學技術與傳統(tǒng)外科方法提升肝膽外科臨床處理的確定性，并采取"最大化切除病灶，最大化保護肝臟，最小化創(chuàng)傷侵襲"的均衡策略，達到肝膽外科實踐在手術安全性、治療有效性和干預微創(chuàng)化上的多目標優(yōu)化，最終實現(xiàn)病人獲得最佳康復的目標。與單維度、局限性、孤立化的技術改進不同，"精準肝臟外科"是站在全局性的高度對肝臟外科臨床實踐全過程和全要素的優(yōu)化。

    進入以精準為特征的新時代

    相對于傳統(tǒng)的開放手術而言，精準外科主要體現(xiàn)出三層的含義： 精確病情評估，循證外科決策和準確手術干預。

    中國工程院院士、解放軍總醫(yī)院教授黃志強提出，隨著對肝臟解剖及功能的深入研究，以及對肝細胞癌生物學特性及復發(fā)轉移機制的研究，人們認識到，當前肝癌治療模式應是以外科治療為主體的多學科綜合治療。而以準確判斷、精細計劃、最小創(chuàng)傷、尋求最佳效果為目標的精準肝臟外科治療，理應成為21世紀肝臟外科治療的主流模式。

    傳統(tǒng)肝膽外科中經驗主導下臨床實踐的不確定性，造成了復雜肝膽疾病的外科治療存在相當?shù)拿つ啃?，嚴重制約肝膽外科水平向更高層次的突破。肝臟外科在經歷直覺外科、經驗外科等階段，現(xiàn)已進入精準外科階段。董家鴻介紹，肝臟外科正在經歷第三次生命科學革命的洗禮，醫(yī)學與生物學、物理學以及計算機科學的深入融合，推動著肝臟外科進入一個以精準為特征的新時代。

    精準肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術體系，旨在通過精確病情評估、正確外科決策、精密手術規(guī)劃、精工手術作業(yè)和精良圍術期處理，追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果的理想目標。精準肝切除手術可將手術并發(fā)癥從30%降到10%,術后肝功能衰竭發(fā)生率可降到1.4%.

    目前，精準肝臟外科理念和技術已成功應用臨床，不僅顯著提升了肝膽外科疾患手術治療的效果，而且顯著拓展了復雜肝膽疾病的手術適應癥，使大量過去依賴傳統(tǒng)經驗判斷，認為無法治療的病人獲得治愈性手術機會。國際著名學術機構IASGO和EIT將"精準肝臟外科"列入全球肝膽外科繼續(xù)教育培訓課程。該理念同時迅速滲透到婦產科、小兒外科、介入科、神經外科等其他醫(yī)學領域，推動著傳統(tǒng)經驗外科向現(xiàn)代精準外科范式的轉變。

    "精準"使病人獲得最佳治療

    傳統(tǒng)肝臟外科中對于外科手術的掌握，主要依賴于手術醫(yī)師的個人經驗甚至于個人喜好。但不同醫(yī)師的個人經驗存在很大的差異，經驗本身也存在很大的不穩(wěn)定性，有時甚至可能造成誤判。這是造成肝切除尤其是大范圍肝切除手術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高的主要原因?，F(xiàn)代科學技術的進步為外科醫(yī)生克服經驗的不確定性，取得手術療效和風險之間的精確平衡提供了科學的手段。

    黃志強以肝癌的治療舉例提出，征服肝癌的關鍵是準確地將腫瘤消除，并盡可能保留預留肝臟的功能體積，確保病人的快速康復及長期存活。要達到這一目標，必須要求外科醫(yī)生充分利用各種檢查手段，對病情作出準確的判定。例如，三維成像、虛擬手術以及術中超聲導航等措施進行精確的外科定位，設計個體化的治療預案。

    日本紅十字醫(yī)院院長、國際著名肝臟外科學家幕內亞敏教授認為，當前肝臟外科手術治療應以無死亡肝切除為目標，精確的術中超聲應用必不可少。術中超聲引導下進行肝臟切除手術可在確保手術根治的前提下，盡可能多地保留功能肝臟體積。

    董家鴻表示："從臨床實踐來看，精準肝臟外科意味著我們必須對肝臟耐受缺血時限、必需功能性肝體積、肝臟區(qū)域化功能定量評估等涉及肝臟生理、病理和解剖學問題給予更為科學和客觀的解析。例如對于某個乙肝病人而言，該病人的肝臟受損程度有多嚴重，肝臟的代償能力如何，切除該病人多少肝臟或者哪部分肝臟可能造成術后肝功能衰竭等問題，都需要醫(yī)生有科學客觀的判斷。"

    "精準肝臟外科也意味著我們必須對病變，例如肝癌的生長位置、大小、數(shù)目、分化程度、轉移潛能等涉及腫瘤物理學特征和生物學行為問題，給予更為科學和客觀的解析。例如對于某個肝癌病人而言，該病人存在肝內轉移的可能性，切除該病人多大范圍的肝臟或者哪部分肝臟才能達到徹底清除病灶的目的，也是醫(yī)生需要客觀科學解析的問題。這是一種極具挑戰(zhàn)性的難題。"董家鴻說。

    他表示，精準肝臟外科的臨床實踐，應通過科學的決策系統(tǒng)，如智能化的計算機輔助手術規(guī)劃系統(tǒng)以及外科醫(yī)師的豐富經驗制定針對具體病人的個體化手術方案，并通過準確的手術操作達到手術安全性、治療有效性和干預微創(chuàng)化上的多目標優(yōu)化，從而使病人獲得最佳的康復。

    精準手術不宜一味追求設備

    精準肝臟外科旨在通過一系列現(xiàn)代科學理論和技術在肝臟外科中的整合應用和集成創(chuàng)新，追求以最小創(chuàng)傷侵襲和最大肝臟保護獲取最佳康復效果。這一全新的外科理念和技術體系，是要在根治腫瘤與減少器官、機體創(chuàng)傷之間尋求平衡。

    董家鴻指出，精準肝臟外科是一種適宜的外科理論和技術體系，要重視將精準肝臟外科理論和技術與當時當?shù)氐募夹g條件相結合，不宜一味追求復雜且昂貴的器械及設備。精準肝切除手術方式和技術方法的選擇應服從于精準肝切除的理念，精準肝切除不等于解剖性肝段切除等理想術式，也不僅僅是應用超聲吸引刀、或超聲止血刀等先進的設備進行手術，各地應根據個體病例的具體情況，選擇最佳的手術方式和適宜的技術方法。

    據介紹，作為精準外科的組成部分，精準肝切除以近年來肝臟解剖學、生理學、分子病理學的深入發(fā)展為理論基礎，重視影像學的術前評估和術中導航，并結合了最新的肝臟外科手術技術。"制訂肝切除手術計劃應將生理學考量、病理學分析、解剖學評估和技術選擇相結合，以實現(xiàn)徹底切除肝臟病灶并控制出血和保留足夠的功能性殘留肝臟體積的目標。"董家鴻表示。

    專家透露，目前，解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院聯(lián)合國內多家肝臟外科中心，在一系列國家重大科技項目的支持下，精準肝臟外科理論和技術體系的創(chuàng)新性研究，已取得了突破性進展。