患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重1月。高血壓15年。吸煙15年。

    患者在勞累及休息時(shí)均發(fā)作胸悶痛，每次持續(xù)幾分鐘，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次ECG檢查發(fā)現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。心超：左心室肥厚：IVS13mm, PW13mm, LA42mm, LV舒功減退。

    外院診治：冠心病心肌缺血，高血壓，高血脂。

    用藥：阿司匹林75 mg Qd，心痛定10mg Tid, 復(fù)方降壓片2片Qd, 消心痛10mg Tid，吉非貝奇0.6 Bid，美托洛爾12.5mg Bid。間斷性點(diǎn)滴“擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動(dòng)較大。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1月來(lái)發(fā)作次數(shù)增頻、延長(zhǎng)。就診查體：血壓：170/100mmHg（藥前），HR：92 Bpm。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波低平，并且多次ECG之間比較，無(wú)顯著性改變。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L， HDL-C 1.2mmol/L， 血Glu6.1 mmol/L，血ALT50 Iu/L。

    本院臨床診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級(jí)，危險(xiǎn)分層IV度，極高危險(xiǎn)組；（2）冠心病不穩(wěn)定性心絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。

    診治過(guò)程：

    入院后立即予心電和血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)在靜息與輕微活動(dòng)時(shí)均發(fā)作心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一步升高至200/110mmHg，心律112次/分。心電圖記錄無(wú)明顯動(dòng)態(tài)改變。進(jìn)行如下處理：

    （1）靜滴硝普鈉25mg/min開(kāi)始，直至達(dá)到100mg/min，血壓在用藥2小時(shí)后降至160/90mmHg左右。

    （2）靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）2次，10mg/3min/次，間隔20分鐘，心律降至80次/min。

    （3）口服倍他樂(lè)克25mg Tid，消心痛15mg Q6h，血壓在用藥后降至160/90mmHg時(shí)加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd, 地爾硫卓（合心爽）30mg Q6h，復(fù)方厄貝沙坦（安博諾）150mg Qd，氨氯地平（絡(luò)活喜）5mg Qd，阿托伐他?。⑵胀祝?0mg Qn。

    入院48小時(shí)后心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80mmHg，心律64次/分，硝普鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90 mmHg時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素0.6ml Q12h。

    入院一周行擇期冠狀動(dòng)脈造影顯示，LCX中段有一70%的較長(zhǎng)階段性狹窄病變，LAD近段狹窄<40%，RCA有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院隨訪。

    經(jīng)1個(gè)月后，胸痛癥狀消退；血壓130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG無(wú)變化，門診定期隨訪。

    病例分析與點(diǎn)評(píng)：

    （1）診斷明確，高血壓病3級(jí)，伴不穩(wěn)定心絞痛，且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。勞力+自發(fā)型不穩(wěn)定性心絞痛，其血管痙攣部位不但常見(jiàn)于偏心病變對(duì)側(cè)，而且也可位于狹窄病變兩端交接處。

    （2）高血壓急癥，急需靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動(dòng)態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心律、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧量，有效保護(hù)心、腦、腎。

    （3）在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意去除病因和誘因。

    （4）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心律及心肌缺血情況，從入院開(kāi)始就應(yīng)一邊評(píng)估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心病強(qiáng)化治療的A B C D E療法。

    （5）待血壓降至安全水平后，再開(kāi)始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，以防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。

    （6）靜脈與口服藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍、合理交替、平穩(wěn)過(guò)渡。抗高血壓、抗冠脈痙攣及降低心肌耗氧量抗缺血三管齊下，提高治療效率。

    有人擔(dān)心“靜脈與口服藥同時(shí)應(yīng)用，產(chǎn)生疊加作用”，故在靜脈藥物開(kāi)始“滴定”時(shí)，不合用口服藥，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，使療效大起大落、甚至反復(fù)無(wú)常。

    （7）病情平穩(wěn)后，配合非藥物療法，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。

    （8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，盡快達(dá)標(biāo)；慢性病用半衰期長(zhǎng)者，平穩(wěn)保持有效血濃度，并增加順從性。如：ACS病人，存在心肌缺血時(shí)，用半衰期短的硝酸甘油靜滴，從15-20 mg/ min起始，每5-10min增加5-10 mg/ min ，至合適量——滴定療法。

    （9）對(duì)于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長(zhǎng)期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長(zhǎng)于12小時(shí)以上的藥物，每日一次，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值50%的抗高血壓長(zhǎng)效藥，以保持療效平穩(wěn)。

    （10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長(zhǎng)的藥物，保證療效平穩(wěn)過(guò)渡。待2-3天后，口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，才可考慮遞減靜脈藥物。若血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當(dāng)下調(diào)靜脈劑量。

    （11）要掌握藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性：

    11.1）半衰期：考慮清楚半衰期短的藥，應(yīng)每日服幾次。經(jīng)5個(gè)半衰期能消除95%的藥物，7個(gè)半衰期消除99%。譬如，美托洛爾的半衰期為6—8小時(shí)，每日2—3次給藥，30—40小時(shí)后才達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。根據(jù)半衰期調(diào)藥，避免加量過(guò)快或過(guò)慢。

    11.2）代謝途徑：肝、腎功能不良者，應(yīng)避免大量用相應(yīng)的藥物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、腎功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI類藥時(shí)，最好使用經(jīng)腎臟排泄少的制劑，如福辛普利，并且還應(yīng)注意選擇合適的劑量及用藥間隔，隨時(shí)監(jiān)測(cè)。

    11.3）個(gè)性化選藥：臨床上，以藥代學(xué)、藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動(dòng)態(tài)調(diào)整。如：高血壓病人大多數(shù)具有2個(gè)血壓高峰（6-10Am和2-5Pm）。所以，長(zhǎng)效藥每日一次早晨服用，若未能在全天保持平穩(wěn)，可考慮換用更長(zhǎng)效降壓藥，或合理增加用藥次數(shù)，并摸索合理用藥時(shí)間及其間隔，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，合理提前給藥。

    本病例最大的失誤是用藥不連續(xù)。