趙XX，男性，26歲。

    主訴：突然大量咯血1天。

    現(xiàn)病史：一天前無明顯誘因突然咯鮮藥色血數(shù)次，每次50-100ml，總量約為500ml.自覺頭暈，心悸伴乏力。發(fā)病以來無低熱，盜汗，否認(rèn)結(jié)核病史。

    既往史：既往無支氣管和肺部疾病病史。

    追問病史，曾于去年11月勞累出現(xiàn)咳痰帶血，經(jīng)休息緩解后進(jìn)步診治。

    查體：血壓90/60mmHg，脈搏84次/分，呼吸20次/分。體溫36.2度，發(fā)育良好，高枕臥位?？诖铰园l(fā)紺，鎖骨上及頸部淋巴結(jié)腫大，頸靜脈不充盈。雙側(cè)胸廓對稱，無肋間隙增寬，觸覺語顫正常，肺下界移動范圍6cm，雙肺未聞及局限性呼吸音減弱和對稱性或固定干，濕啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及心前區(qū)摩擦感和細(xì)震顫，心尖搏動稍向左移位，叩診心臟濁音略向左擴(kuò)大，心律不齊，心音強(qiáng)習(xí)不等，心律112次/分，各瓣膜聽診區(qū)和心前未聞及心臟雜音，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。未觸及肝脾腎腫大。雙下肢無水腫，無杵狀指（趾）。

    輔助檢查：血常規(guī)：WBC10.0X10^9/L,N0.64,L0.36.RBC4.63X10^12/L，Hb127g/L,ESR10mm/h,ASO200U，CPR,集菌法痰結(jié)核菌檢查，結(jié)核菌素試驗(yàn)和痰癌細(xì)胞檢查結(jié)果均陰性。

    心電圖如下：
 

    胸片示：雙肺門陰影加深，右下肺動脈干增寬，左心耳與右心室增大，心影梨形。
 

    討論：

    1.請問根據(jù)該患者的病史特點(diǎn)和體征，考慮什么診斷？

    該患者為青年男性，一年內(nèi)曾先后兩次咯血。從咯血量及其誘因來看，病情有漸漸加重的趨勢。一年前的咯血量雖較少，但有明確過度勞累的誘因，經(jīng)休息咯血癥狀緩解。從伴隨癥狀來看，每次咯血前后均無咳嗽，咳黃痰和發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)感染癥狀，發(fā)病以來也無陣發(fā)性刺激劇烈咳嗽和任何全身結(jié)核中毒癥狀。從體征上看心界略向左擴(kuò)大，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)和脈搏短絀，提示可能存在右心增大，肺動脈高壓伴有心房顫動。各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音，無雙下肢水腫和杵狀指。鑒于以上特點(diǎn)，可能的診斷為干性支氣管擴(kuò)張癥狀或心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄。如果是支氣管擴(kuò)張，以上癥狀和心臟方面的病變難以解釋，所以只有考慮心源性咯血，特別是二尖瓣狹窄。

    2.還需要做哪些檢查？

    超聲心動圖。

    3.此類病人如何處理？

    可先用內(nèi)和治療方法?？┭獌?nèi)科治療的核心是藥物止血。密切觀察病性，預(yù)防窒息，半臥位，呼吸困難和缺氧給予吸氧。降低肺靜脈壓力。比如用硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服，半小時至1小時1次。或者靜滴硝酸甘油。臨時給予速尿。因肺動脈高壓所致咯血可應(yīng)用動脈擴(kuò)張劑卡托普利12.5~50mg，鈣通道阻滯劑硝笨地平5~15mg,口服，每日2到3次。還可以用硝普鈉，。一般的止血藥也可以常規(guī)應(yīng)用……當(dāng)有房顫或者陣發(fā)性室上性心動過速時可以用洋地黃制劑。

    外科治療可以用介入治療或者外科手術(shù)方法，以擴(kuò)大狹窄瓣口的面積，降低肺動脈高壓。