一日診治暇余有學(xué)生問(wèn)曰：老師看病又快又準(zhǔn)，我們都跟不上思考，處方已經(jīng)出來(lái)，這里有什么秘訣和竅門(mén)？答曰：哪里有什么訣竅。不過(guò)是一巧法罷了。

    你們?cè)趯W(xué)校學(xué)的辨證施治方法是八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、六經(jīng)辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等，這些辨證都有一個(gè)共同特點(diǎn)，分步驟，走過(guò)程，一步步得出結(jié)論，故需要時(shí)間。如用臟腑辨證診治一病，要講究理法方藥，面對(duì)一大堆癥狀首先要用理論分析歸納，找出病因病位病勢(shì)病機(jī)，理出治則，選出合適方子，再確定有效之藥。這個(gè)過(guò)程哪一個(gè)程序都不能少。這個(gè)方法行不行？正確的回答是可以的，這也是一般大夫和流行的方法，我早年用得也是這種方法，無(wú)可非議。但這個(gè)方法是不是最佳的呢？恐怕不能這樣說(shuō)。打個(gè)比喻，我們要上北京，是走路去呢?還是乘火車(chē)坐飛機(jī)呢？從達(dá)到目的角度來(lái)說(shuō)都是正確的，走路去北京也無(wú)可非議。但是要講究速度，顯然飛機(jī)是最佳選擇。看病也一樣，有快有慢，這除了與經(jīng)驗(yàn)多少有關(guān)外，還有一個(gè)方法問(wèn)題。

    我曾見(jiàn)過(guò)一老醫(yī)，日診百十人，三五分鐘就一個(gè)病人處理完了。而我早年看病，因循四診八綱，臟腑辨證，一個(gè)病人至少在十五分鐘左右。日診三四十人下來(lái)頭昏腦脹，看到最后幾個(gè)病人簡(jiǎn)直都有些草率，這是實(shí)話。難道說(shuō)我的智商與老醫(yī)有天壤之別？非也！對(duì)此種現(xiàn)象我曾想過(guò)好長(zhǎng)一段時(shí)間不得其解。

    后在讀書(shū)中，讀到一本書(shū)，這就是胡希恕老中醫(yī)的《經(jīng)方傳真》，書(shū)中講到辯方證時(shí)說(shuō)：“方證是辨證的尖端”抓住方證進(jìn)行施治又快又準(zhǔn)，并詳舉了大量的病例，至此才恍然大悟。臨床上只要見(jiàn)到“嘔而發(fā)熱”現(xiàn)象就可以直接出方小柴胡湯，見(jiàn)到“發(fā)熱而渴”就可立即想到白虎加人參湯，根本就不需要按部就班的走過(guò)程，詳分析。這真是一個(gè)快捷的方法。也許有人問(wèn)，你這個(gè)方法不可靠不科學(xué)，容易以偏概全，誤診誤治。對(duì)于這一點(diǎn)我早年也曾想到過(guò)。但是胡老的了話打消了我的念頭，后來(lái)的實(shí)踐也證明了胡老的話是正確的。

    辯方證也就是現(xiàn)在我們說(shuō)的湯方辨證。“方證是辨證的尖端”，是說(shuō)方證中就包含了六經(jīng)、八綱臟腑辨證，它是辨證的具體實(shí)施。換句話也就是方證中包含了理法方藥的內(nèi)涵。這確實(shí)是一個(gè)妙法。直接反應(yīng)，省去過(guò)程，一步到位，快速處方。現(xiàn)在再回頭看老醫(yī)日診百十人并不是什么太難的事，他就是掌握了這個(gè)方法，見(jiàn)證發(fā)藥 (嚴(yán)格說(shuō)起來(lái)此證是指湯方的指征或曰癥侯群)。“發(fā)熱汗出、惡風(fēng)脈緩桂枝湯主之”；“熱利下重者、白頭翁湯主之”；“手足厥寒、脈細(xì)欲絕者、當(dāng)歸四逆湯主之”；“干嘔、吐涎沫、頭痛者、吳茱萸湯主之”等等，這個(gè)方法確實(shí)快，而且收效高。這個(gè)方法說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，又好又快，但是要掌握好快速的辨證施治方法 -----湯方辨證，還是需要有一定的基礎(chǔ)和條件。什么基礎(chǔ)和條件呢？這就是：

    第一，熟悉湯方的指征也就是條文。必須是滾瓜溜熟。如小柴胡湯，最起碼要記?。簜辶?，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……；口苦，咽干，目眩……；嘔而發(fā)熱……小柴胡湯主之等等。麻黃湯，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之等等。記住了這些條文，臨床上碰到了這些癥狀，直接就聯(lián)系到了湯方?？吹酵鶃?lái)寒熱，小柴胡湯就冒上來(lái)了，不假思索，隨口而出。所以熟悉條文是關(guān)鍵，在這方面偷懶不得。說(shuō)到這里我要說(shuō)明的是湯方辨證不是專(zhuān)指經(jīng)方，時(shí)方一樣。如舌紅苔薄，眼澀口干，兩脅脹痛，我首先想到就是一貫煎；氣虛乏力，納差腹脹，直接對(duì)應(yīng)的就是補(bǔ)中益氣湯等等。不一一列舉了。

    第二，要背熟方子，包括劑量，其基本藥味和比例不能差。如小青龍湯，我是這樣記憶的：桂麻姜芍草辛三，夏味半升要記牢。八味地黃丸：八四三一(地黃八兩棗皮山藥四兩茯苓澤瀉丹皮三兩肉桂附子一兩)既要記住藥味，又要記住藥量，這也要下死功夫。方法靈活自便，可以用歌訣，也可以用俚語(yǔ)，還可以用分析分類(lèi)法去記。總之一句話，一定要記住記牢，這樣臨床上才能快捷。

    第三，要學(xué)會(huì)抓主癥。要從病人眾多的癥狀中迅速找到主證，即方子的指征。這個(gè)主證，即可以是簡(jiǎn)單的，如口苦咽干目眩，少陽(yáng)證小柴胡湯。傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，小青龍湯主之。也可能是稍復(fù)雜的癥侯群。這里就不舉例了，下面轉(zhuǎn)錄一篇文章專(zhuān)講怎么抓主證，希望大家好好學(xué)習(xí)。

    劉渡舟…臨床抓主癥問(wèn)題

    一、理論認(rèn)識(shí)

    (一)什么是主癥及抓主癥的方法

    主癥就是疾病的主要脈癥，是疾病之基本的病理變化的外在表現(xiàn)。每一種病都有它特異性的主癥，可以是一個(gè)癥狀，也可能由若干個(gè)癥狀組成。抓主癥方法即依據(jù)疾病的主要脈癥而確定診斷并處以方藥的辨證施治方法。如臨床常見(jiàn)的寒熱錯(cuò)雜性心下痞證，其本質(zhì)病理是中焦寒熱錯(cuò)雜、脾胃升降失常。這樣的病變必然引起心下痞、嘔而下利等癥狀，這“心下痞、嘔而下利”便是主癥；臨床上若見(jiàn)到這樣的現(xiàn)象，醫(yī)生便立刻可以確診上述病變的存在，并處以辛開(kāi)苦降、寒溫并用的瀉心湯，這一過(guò)程便是“抓主癥”。由此可見(jiàn)，主癥是診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是投方指征。劉老師所謂“主癥是辨證的關(guān)鍵，反映了疾病的基本病變，是最可靠的臨床依據(jù)”，說(shuō)的正是這層意義：抓主癥方法有兩個(gè)最主要的特點(diǎn)：其一，抓主癥一般不需要作直接的病機(jī)(包括病因、病位、病勢(shì)、病性)辨析，病機(jī)辨析潛在于主癥辨析；其二，主癥多與首選方劑聯(lián)系在一起，抓主癥具有“湯方辨證”的特點(diǎn)。

    (二)抓主癥的意義

    劉老師對(duì)抓主癥方法非常重視，評(píng)價(jià)極高。他曾多次撰文從經(jīng)方應(yīng)用的角度闡述這個(gè)問(wèn)題。他認(rèn)為“抓主癥”是辨證的“最高水平”，意義很大。歸納起來(lái)，抓主癥的意義主要在于這樣三個(gè)方面：

    (1)實(shí)用性強(qiáng)

    歷代醫(yī)家雖然總結(jié)提出了不少辨證施治方法，但比較起來(lái)，其中要數(shù)抓主癥方法最為實(shí)用，最為常用，使用最為廣泛。這是因?yàn)樗褂闷饋?lái)更加具體、更加簡(jiǎn)捷、更少教條、更多靈活。

    (2)治病求本

    抓主癥方法能使中醫(yī)治病求本的原則得到很好的實(shí)現(xiàn)。從表面上看，抓主癥很有可能被理解為是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺的治標(biāo)方法。其實(shí)抓主癥不僅不是治標(biāo)，而正是治本。我們知道，疾病的“本”就是疾病之本質(zhì)的、基本的病變。中醫(yī)對(duì)疾病之本質(zhì)病理的認(rèn)識(shí)主要是通過(guò)投方施治、依據(jù)療效進(jìn)行推理而間接獲得。如真武湯治之得愈者是陽(yáng)虛水飲證，四逆散治之得愈者是陽(yáng)氣郁結(jié)證，這便是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的最主要的、同時(shí)也是決定性的方法。歷代醫(yī)生在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，通過(guò)這樣的方法，逐漸認(rèn)識(shí)到了眾多病證的本質(zhì)病理以及反應(yīng)其本質(zhì)病理的脈癥，也就是主癥。如我們所熟知的小柴胡湯證的“柴胡七癥”、麻黃湯證的“麻黃八癥”以及熱實(shí)結(jié)胸的“結(jié)胸三癥”等等，便都是古代醫(yī)生探索并總結(jié)出來(lái)的。抓住這樣的主癥，實(shí)施針對(duì)性的治療，這就是治本。

    (3)療效理想。

    如上所述，抓主癥體現(xiàn)了治病求本的原則，而且一般說(shuō)來(lái)，主癥又總是與最佳的方藥聯(lián)系在一起，所以抓住了主癥就同時(shí)選擇到了對(duì)證的方藥，因而也就可以取得理想的療效。必須說(shuō)明的是，抓主癥方法是辨證施治與專(zhuān)病專(zhuān)方兩種方法的有機(jī)結(jié)合，這當(dāng)然也是理想療效的保證。

    二、臨床運(yùn)用

    （一）基礎(chǔ)熟記

    各種病證的主癥是運(yùn)用抓主癥方法的基礎(chǔ)，是基本功。劉老師說(shuō)，要善于抓主癥就要多讀書(shū)，多記書(shū)。書(shū)本中記載著臨床醫(yī)家的寶貴經(jīng)驗(yàn)，記載著他們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的各種病證的主癥。如果醫(yī)生的記憶中沒(méi)有儲(chǔ)存足夠的主癥，那么要抓主癥就只能是一句空話。他指出，《傷寒論》、《金匱要略》、《醫(yī)宗金鑒，雜病心法要訣》以及金元四大家和溫病學(xué)家葉、薛、吳、王的著作具有很高的價(jià)值，其中的重點(diǎn)內(nèi)容應(yīng)該反復(fù)學(xué)習(xí)并牢記于心。他對(duì)這些書(shū)中所載的各種疾病的主癥爛熟于心，故在臨床上能運(yùn)用自如。

    (二)程序

    劉老師的抓主癥可以總結(jié)為“以主訴為線索，有目的地和選擇性地診察，隨時(shí)分析、檢合”這樣一個(gè)程序。將這一句話分解開(kāi)來(lái)，也就是說(shuō)圍繞著患者的主訴，通過(guò)四診方法有目的地、選擇性地收集有辨證意義的臨床資料，并且隨時(shí)與自己記憶中的主癥系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)照比較、分析檢驗(yàn)，以判斷二者是否吻合。在這種診察和檢合過(guò)程中，他的思維十分靈活，充分考慮各種病證的可能性，而決不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脈癥已經(jīng)符合某個(gè)病癥的主癥，就當(dāng)即立斷，迅速處治。這里舉一個(gè)典型案例來(lái)說(shuō)明劉老師的抓主癥方法?；颊邚埬常?，40 歲，1991年12月18日初診。患者主訴上腹部痞滿不舒。這是一個(gè)常見(jiàn)癥狀在很多病證皆可出現(xiàn)。劉老師首先考慮的是半夏瀉心湯證一類(lèi)的寒熱錯(cuò)雜痞，故進(jìn)一步詢問(wèn)嘔惡、腸鳴、下利等癥。當(dāng)這些癥狀呈陰性時(shí)，劉老師，轉(zhuǎn)又詢問(wèn)沖氣、胸悶、心悸、頭暈諸癥，以判斷是否屬于水氣上沖病證。患者回答頭目眩暈，胸悶脅脹，但并無(wú)心悸、氣沖感覺(jué)。從現(xiàn)有的癥狀看來(lái)，少陽(yáng)膽氣不舒之柴胡證的可能性很大，故劉老師又追問(wèn)口苦這一少陽(yáng)病的特異性癥狀，并聯(lián)想到太陽(yáng)表氣不開(kāi)的合并病變，進(jìn)一步詢問(wèn)項(xiàng)背強(qiáng)痛、四肢疼痛或麻木二大癥狀。診察結(jié)果表明這些癥狀都是陽(yáng)性的。于是劉老師抓住心下痞結(jié)、口苦頭眩、胸悶脅脹而肢麻的主癥，確定張某所患為太少兩病的柴胡桂枝湯證，處以柴胡桂枝湯，七劑。一周后患者來(lái)述，服藥一劑而通體輕快，七劑服盡而諸癥大減。這一案例清楚地反映出劉老師抓主癥的完整程序。

    劉老師指出，在運(yùn)用抓主癥方法時(shí)，必須注意下面幾點(diǎn)：

    (1)不必悉具一般說(shuō)來(lái)，書(shū)本上所記述的主癥是典型的，而疾病的實(shí)際臨床表現(xiàn)往往是變化的，在多數(shù)情況下都不象書(shū)本上記述的那樣完備。這就要求醫(yī)生能夠以少知多，以點(diǎn)見(jiàn)面，僅僅依據(jù)少數(shù)的主要脈癥即可作出診斷。劉老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，《傷寒論》“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”是一個(gè)具有普遍意義的原則，也是抓主癥方法的一條重要原則。臨床抓主癥時(shí)，不可強(qiáng)求全部癥狀的出現(xiàn)。否則就會(huì)作繭自縛，必致寸步難行。如他治一女性患者，口苦經(jīng)年，此外并無(wú)它癥。劉老師認(rèn)為這是膽火上炎的反應(yīng)，是少陽(yáng)小柴胡湯證的主癥，于是便抓住這個(gè)主癥，投以小柴胡湯原方，服藥三周而其病告愈。又如他治一患兒，身面浮腫而浮脈。劉老師抓住這兩個(gè)主要癥狀，確定其病為水氣外溢肌膚，遂用越婢湯加味發(fā)汗散水，一劑腫減，再劑腫消。

    (2)刪繁就簡(jiǎn)如果一位患者的癥狀很多，表里上下、紛繁復(fù)雜，這時(shí)醫(yī)生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特寫(xiě)鏡頭”，抓住其中的幾個(gè)主要癥狀，依據(jù)這幾個(gè)癥狀投方施治，劉老師說(shuō)這叫做“于干軍萬(wàn)馬中取上將之首”。

    (3)辨別疑似病癥的主癥大多是具有特異性的，但也有兩兩相似者，需要細(xì)心辨析。若辨之不明，輕易地依照表面上的“吻合”而“抓主癥”，必然失之毫厘，差之千里。如一孫姓老嫗，四肢逆冷，心下悸，小便不利，身體振振然動(dòng)搖。我辨為陽(yáng)虛水泛的真武湯證，投真武湯，初服療效尚可，續(xù)服不唯不效，反增煩躁。劉老師指出，真武湯證陽(yáng)氣虛衰，水飲泛濫，必見(jiàn)舌苔水滑，神疲乏力；今患者性情急躁，舌紅脈弦，當(dāng)為陽(yáng)郁之證。遂改投四逆散疏氣解郁，諸證大減。劉老師要求我們?cè)谧ブ靼Y時(shí)要細(xì)心，要多考慮幾種可能性，就是叫我們避免因主癥相似誤診。

    【杏林真?zhèn)鳌?-----傅延齡

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