"沒有人是一座孤島。"在《精神衛(wèi)生法》實施之后，全社會對于這一特殊人群如何接納？病人的個人權(quán)益和公共安全之間應(yīng)如何平衡？數(shù)起精神病患者傷人事件將這些問題推到了前臺。

    上海市精神衛(wèi)生中心副院長、司法鑒定所所長、《精神衛(wèi)生法（草案）》主要起草人謝斌就此接受本刊專訪，并指出面對轉(zhuǎn)變，全社會都要做好準備。

    精神疾病患者的暴力行為發(fā)生率并不比正常人高

    記者：因病作案的精神病人可以刑事免責，有人提出質(zhì)疑，肇事者到底是"發(fā)病"還是"裝病"?請介紹一下司法鑒定的流程。

    謝斌：新刑訴法指明了路徑---對因患有精神病而不負刑事責任的被告人，是否患有精神病以及是否強制治療，應(yīng)由法院開庭審理、鑒定確認并作出決定。

    按照規(guī)定，犯罪嫌疑人有病史，或者公安機關(guān)處理時認為有精神障礙嫌疑，由司法部門委托有資質(zhì)的鑒定機構(gòu)檢查評估后出具司法鑒定意見書，最后由法院來決定是否采納。從受理鑒定委托到完成鑒定意見書的整個流程需要30個工作日，特殊情況還可以再延長30天。

    一個正常人要"裝病"是很難的。首先，精神狀態(tài)不是單一的癥狀表現(xiàn)，一定是思維、情感、感知、行為等精神活動的綜合體現(xiàn)?？桃鈧窝b某一方面的"癥狀",必然會在其他方面露出破綻；在某一階段（比如有他人在場時）偽裝，也必然會在另一階段（比如獨處時）露出破綻。

    其次，司法鑒定的原則是"無病推論".我們會預設(shè)每名被鑒定人都是精神正常者，由3名鑒定專家同時進行鑒定檢查，只有從各人的角度都明確疾病癥狀存在，才有可能考慮精神疾病的診斷。最終出具的鑒定意見書是專家組分析討論的結(jié)果。

    更重要的是，即便有明確的疾病癥狀，也只是具備了刑事責任能力的"醫(yī)學要件",還要看醫(yī)學要件是否影響了被鑒定人作案時對其行為的"辨認"和"控制"等心理要件。對于責任能力評定意見的形成，后者往往更加重要。如果當事各方對鑒定結(jié)果有異議，還可以申請重新鑒定。

    記者：近期頻發(fā)的精神病患者傷人案，造成了一定的公眾恐慌，對此你如何看待？這個人群的犯罪率是怎樣的？

    謝斌：公眾對精神疾病患者的擔心和恐慌，是一個全球性的普遍現(xiàn)象。從心理學上講，任何匪夷所思、沒有任何預兆的事件，往往會讓人們感到恐懼，許多好萊塢恐怖片常常描述這類現(xiàn)象，利用的正是人們的這種心理。而精神疾病患者的暴力行為表面上恰好屬于這種類型，容易給人留下深刻的印象。

    但事實上，精神疾病患者的暴力行為發(fā)生率并不比正常人高。根據(jù)瑞典在20世紀70年代的一項全國性調(diào)查，有暴力史的精神疾病患者僅占其總數(shù)的8%左右，而正常人則有近20%曾使用過暴力。

    在中國，有數(shù)據(jù)顯示重性精神障礙患者占總?cè)丝诘谋壤?%,這其中，可能存在暴力攻擊等行為風險者的比例又大約為10%,這個數(shù)據(jù)還含有某些病人反復發(fā)生暴力行為的統(tǒng)計偏差。

    記者：具體來說，如何進行鑒定？

    謝斌：具體的鑒定包括癥狀檢查、對照診斷標準作出具體疾病的診斷、分析作案當時是否發(fā)病狀態(tài)、作案行為與病情是否存在聯(lián)系以及聯(lián)系的強度等。最后要結(jié)合醫(yī)學和心理要件分析對作案行為的辨認與控制能力，并提出是否具有刑事責任能力和受審能力等結(jié)論意見。

    癥狀檢查又包括對思維、情感、感知覺、認知等多方面的檢查，非常專業(yè)。舉個通俗的例子，就好像我們到醫(yī)院做B超檢查肝臟，探頭怎么放、放哪些區(qū)域、檢查者的手勢、怎么看反射信號等等，都是科學標準、規(guī)范流程與個體經(jīng)驗的完整結(jié)合。

    做鑒定是一門科學，裝精神病非常難。假裝一個癥狀比較容易，但要在專業(yè)醫(yī)師面前裝出整個系列的癥狀就非常困難了。

    學會自我保護

    記者：有人說，因為《精神衛(wèi)生法》的"診治自愿"原則，可能導致精神病人游蕩在醫(yī)院之外。你是該法的起草人之一，請解讀一下有關(guān)病人入院和出院的規(guī)定。

    謝斌：從1985年到2012年，《精神衛(wèi)生法》從起草到最終頒布，整整用了27年，今年5月1日起正式實施。這是一部結(jié)構(gòu)非常好的法，但要貫徹落實好，還需一定的時間。

    這部法最大的亮點就是強調(diào)"診治自愿",能有效防止"被精神病".由于以前限制患者人身自由缺乏標準和程序，所以立法時就特別注意保護患者的知情權(quán)和自主決定權(quán)，從而也起到了保護公民自由的作用。

    《精神衛(wèi)生法》明確了住院實行自愿原則，即精神障礙患者有拒絕住院權(quán)。非自愿治療需具備相應(yīng)的實體條件：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險。只有這兩種情況，才可以不經(jīng)本人同意而實施住院。

    按照《精神衛(wèi)生法》規(guī)定，自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院。如果醫(yī)院認為不宜出院但患者或監(jiān)護人要求出院，醫(yī)生只能"告知不宜出院的理由"并"提出了院后的醫(yī)學建議","患者或者其監(jiān)護人應(yīng)當簽字確認".簽字后患者即可出院。

    非自愿的病人經(jīng)過醫(yī)生評估，身體狀況達到出院水平且自己要求出院的，也可以由非自愿住院轉(zhuǎn)為自愿身份并自行辦理出院。

    記者：按照"自愿"原則，會有大批病人回到社會。令公眾擔憂的是，他們的危害行為風險是否完全無法預測，從而使他人面臨危險？

    謝斌：《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定得到嚴格落實后，可能會有一些以前可以住院的患者無法被送入院，或者還需要繼續(xù)住院治療的患者提前回歸社區(qū)，因此不僅僅是患者家人，而且全社會都要做好相關(guān)準備?；颊叩陌l(fā)病肇事具有一定的不可預測性，但國內(nèi)外大量研究也證實，一些"風險因素"可能有助于預測判斷。

    這些因素包括：男性，青壯年，較低的社會經(jīng)濟地位，未婚，缺乏人際交往技巧，智能偏低，有嬰幼兒時期神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，如顱腦外傷、高熱等，有童年期家庭環(huán)境偏差，如受虐待、父母離異等，學習困難，有品行障礙，如逃學、斗毆、虐待動物等歷史，藥物或酒精依賴者，有反復家庭暴力或違法行為史，有沖動型或反社會型人格特征，精神分裂癥患者中的偏執(zhí)型、特別是伴有嫉妒、被害妄想及命令性幻聽者，等等。

    記者：你長期和精神障礙患者接觸，被傷害過嗎？我們應(yīng)如何保護自己？

    謝斌：我還好，被病人口頭威脅過。我們有一些醫(yī)師被病人攻擊過。和精神障礙患者接觸，保護好自己并進行有效地溝通是一項基本功。

    確有一些類型的精神疾病患者比較具有危險性。這些類型的患者，其暴力攻擊行為的發(fā)生率較正常人要高出10倍左右。家人、朋友和其他與精神疾病患者接觸者，必須學會一些自我保護的技巧，這里簡要介紹幾項。

    一、對于煩躁、激動狀態(tài)中的患者，不應(yīng)過分地去關(guān)心、詢問；二、當患者向你發(fā)怒時，不可與之發(fā)生正面沖突；三、不應(yīng)嘲笑、歧視患者；四、對于癥狀相對穩(wěn)定的患者，要督促其服藥、隨訪，并留意其復發(fā)的預兆；五、發(fā)現(xiàn)有精神癥狀復發(fā)傾向時，應(yīng)及時送其去治療，必要時可在多人協(xié)助下，強制其住院；六、與有過暴力史而又正處于發(fā)病期中的患者接觸時，最好不要處在患者可以正面攻擊的位置，且最好有旁人在場，必要時可提供幫助；七、患者的一些合理要求要盡量予以滿足，如果實在無法辦到，可用溫和的語氣與其商量，并作出解釋。

    雖然少數(shù)患者確有反復暴力的傾向，但是，只要采取合理的預防措施，并學會自我保護，就可以將危險性降低到最小。

    偏見與歧視催生恐懼

    記者：我國目前對精神病患者的救助服務(wù)體系是怎樣的？救助資源如何？

    謝斌：我國現(xiàn)有的精神衛(wèi)生服務(wù)模式還是以住院治療康復為主，而歐美國家自上世紀60年代以來，已普遍實施以社區(qū)為主的服務(wù)，即由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、社會工作者等團隊與?？漆t(yī)生協(xié)作的醫(yī)院與社區(qū)并重的服務(wù)模式。

    《精神衛(wèi)生法》實施后，患者如果只是病情復發(fā)，沒有危害行為或傾向，家屬將不能替代病人作決定，而醫(yī)務(wù)人員則會更多地主動去征求病人自己的意愿。這一變化，則有可能令醫(yī)院門診病人增加，而住院病人數(shù)量和住院天數(shù)同步降低，將倒逼我們轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的服務(wù)模式，更加注重把服務(wù)前移和下沉。

    統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國各類精神障礙的終生患病率達17%左右，但全國只有約1.5萬名合格的精神科醫(yī)師，約23萬張床位，醫(yī)療資源遠遠不足。

    在家庭層面，我們的家屬教育嚴重缺失，很多家屬不懂得如何去應(yīng)對照管病人，有的用一根鏈子將病人鎖起來，有的放任不管，還有的抗拒我們精神防止工作人員的隨訪。

    我們的精神衛(wèi)生專業(yè)社工幾乎為零。比如上海市精神衛(wèi)生中心是全國最大的?？漆t(yī)院之一，床位近2000張，專業(yè)社工也才三四人。而美國全國精神科床位20多萬張，就有精神衛(wèi)生專業(yè)社工十幾萬人。我國香港地區(qū)在這方面做的也很成熟。

    記者：我們?nèi)绾瓮晟凭戎w系，以實現(xiàn)個人權(quán)利和公眾利益的平衡，消解精神病患者帶給社會的恐懼？

    謝斌：在家庭層面，可以由居委會去組織，衛(wèi)生機構(gòu)作技術(shù)指導進行培訓。

    如何擴大我們的精神衛(wèi)生專業(yè)隊伍？《精神衛(wèi)生法》提到對工作人員的待遇要有傾斜，但具體得到落實還需要時間。我們專業(yè)社工的資質(zhì)許可、教育培訓和晉升通道都有待完善加強。

    在提高社區(qū)服務(wù)能力方面，澳大利亞做得很好，他們除組織大量專業(yè)團隊深入社區(qū)開展各種服務(wù)外，還有專門的社區(qū)衛(wèi)生中心培訓教材、培訓項目等，被世界衛(wèi)生組織推薦。

    就整個社會來說，由于對精神疾病長期的偏見和歧視，我們對精神病人缺乏關(guān)愛，甚至是排斥的。

    香港在上世紀90年代曾做過一項調(diào)查，50%以上的人不愿與精神疾病患者為鄰，40%以上的人不愿住在精神疾病康復設(shè)施附近，更多的人認為精神疾病患者"有破壞性","容易危害他人".

    其實，精神疾病確實像許多慢性病一樣，是可控可治的。就以發(fā)病率不到0.5%的精神分裂癥為例，經(jīng)治療有1/3的人可恢復到原先的狀態(tài)，1/3的人可帶著癥狀生活，另有1/3的人療效不好，社會功能退化。而80%~90%的焦慮癥、抑郁癥患者均可獲臨床治愈。

    "沒有人是一座孤島。"只有讓恐懼社會的精神病人消除恐懼，回歸社會，他們才不會讓這個社會充滿恐懼。