上部進(jìn)展期胃癌僅達(dá)成初步共識(shí)

 

　　對(duì)于上部進(jìn)展期胃癌，一直存在是否為了完全清掃No.10，11d組淋巴結(jié)而應(yīng)行脾聯(lián)合切除的爭(zhēng)論，尤以西方學(xué)者視胃癌聯(lián)合切脾為一種高危外科手術(shù)。近年研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多屬胃底賁門(mén)區(qū)癌，其發(fā)生率為9.8%～14%，且主要發(fā)生在已浸潤(rùn)至漿膜（T3）或漿膜外（T4）的晚期腫瘤。臨床上，胃癌直接浸潤(rùn)至脾臟實(shí)屬罕見(jiàn)，做預(yù)防性脾切除術(shù)的療效并未優(yōu)于保脾術(shù)，故一般不主張常規(guī)施行該手術(shù)。

 

　　目前包括日本JCOG0110試驗(yàn)在內(nèi)的多項(xiàng)臨床研究正在對(duì)其進(jìn)行探索。不過(guò)至少，目前初步的共識(shí)為，胃底賁門(mén)區(qū)或胃體區(qū)大彎側(cè)的ⅢB期、Ⅳ期癌腫，腫瘤直接浸潤(rùn)脾臟或脾臟發(fā)生血循環(huán)轉(zhuǎn)移及脾門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行脾切除術(shù)。

 

　　圍手術(shù)期化療提高進(jìn)展期胃癌生存

 

　　圍手術(shù)期化療方面最具代表性的臨床研究仍然是MAGIC研究。該研究分別于術(shù)前、術(shù)后給予3個(gè)周期ECF（表柔比星聯(lián)合順鉑和5-FU）方案化療。結(jié)果顯示，圍手術(shù)期化療可改善進(jìn)展期胃癌患者的長(zhǎng)期生存率，其中新輔助化療用于局部進(jìn)展期胃癌可降低T、N分期，提高手術(shù)根治率。另外一項(xiàng)具有代表意義的研究是Boige等所進(jìn)行的FFCD 9703研究。結(jié)果顯示，術(shù)前化療組顯著增加了R0切除率（84% vs. 73%，P=0.04），同樣兩組間在手術(shù)相關(guān)死亡率上也無(wú)顯著差異?；熃M在5年總生存率及無(wú)病生存率方面均具有顯著優(yōu)勢(shì)（無(wú)病生存率：34% vs. 21%，P=0.003；總生存率：38% vs. 24%，P=0.02）。這些臨床研究結(jié)果都證實(shí)了圍手術(shù)期化療可提高進(jìn)展期胃癌患者的生存獲益。

 

　　目前公認(rèn)的胃癌新輔助化療應(yīng)用原則為：對(duì)于可能根治性切除的局部進(jìn)展期癌，目的在于控制復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高人群的微小轉(zhuǎn)移灶。在歐美，有Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果指出放療對(duì)于胃食管交界部癌有效。此外，盡管也有報(bào)告指出對(duì)于腹腔游離細(xì)胞陽(yáng)性的患者，強(qiáng)效的化療可達(dá)到較高的轉(zhuǎn)陰率，但仍然缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù)支持。

 

　　英美及日本輔助治療推薦方案不同

 

　　術(shù)后輔助治療方面，美國(guó)的INT0116試驗(yàn)與英國(guó)的MAGIC研究分別證明了術(shù)后5FU/LV聯(lián)合放療以及ECF方案用于術(shù)前/術(shù)后輔助化療的有效性，但二者的療效低于日本報(bào)告的總體療效。對(duì)于初治胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，日本方面推薦S-1+CDDP。2007年公布的ACTS-GC研究證實(shí)胃癌患者D2術(shù)后接受S-1輔助化療可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)時(shí)僅隨訪3年。在2010年的ESMO會(huì)議上，日本學(xué)者公布了該研究的5年隨訪結(jié)果，與3年結(jié)果類(lèi)似，術(shù)后使用S-1單藥輔助化療可有效提高患者生存（71.7% vs. 61.1%），復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降約35%（HR=0.653），進(jìn)一步證實(shí)了S1在胃癌輔助化療方面的有效性。而西方推薦的治療方案仍為傳統(tǒng)的ECF方案。

 

　　靶向藥物在非手術(shù)治療中或愈加重要

 

　　從2009年起，NCCN指南在胃癌全身化療中增加了紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案（2B級(jí)證據(jù)），同時(shí)開(kāi)始提到索拉非尼等靶向藥物與傳統(tǒng)化療聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值。而在去年，隨著ToGA研究結(jié)果的公布，化療聯(lián)合曲妥珠單抗對(duì)于HER2陽(yáng)性進(jìn)展期胃癌患者的治療價(jià)值得到了各國(guó)學(xué)者的肯定，因而成為轉(zhuǎn)移性或局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療之一（2A級(jí)證據(jù)）?？v觀近年來(lái)胃癌相關(guān)臨床研究的發(fā)展趨勢(shì)，靶向藥物可能在胃癌的非手術(shù)治療中占據(jù)越來(lái)越重要的地位。