臨床思考：如何判斷，巨大潰瘍是良性還是惡性？
2018-08-21 10:16
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責任編輯：南山雪
[導讀] 巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，除易發(fā)生慢性穿透或穿孔等合并癥外。在臨床上，還常常常面臨一個比較實際的問題：這就是良惡性潰瘍的鑒別。
巨大潰瘍指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，除易發(fā)生慢性穿透或穿孔等合并癥外。在臨床上，還常常常面臨一個比較實際的問題：這就是良惡性潰瘍的鑒別。下面結(jié)合1例病人作一淺析。
一、病情遷延難愈，老人上腹痛痛，原先診斷潰瘍，治療波瀾不驚。
一般情況：患者，男，60歲，農(nóng)民。
主訴：間歇性上腹痛10年余，加重伴黑便7天。
現(xiàn)病史：患者于10余年前感上腹部疼痛不適，伴反酸、噯氣，腹痛有規(guī)律性間歇發(fā)作，餐后2～4小時出現(xiàn)疼痛，須進餐來緩解，有時夜間疼痛，吃點花生米也可緩解。病后到當?shù)匦l(wèi)生院就診，上消化道鋇餐檢查后診斷為“十二指腸球部潰瘍”，給予口服藥物（具體不詳）治療，癥狀加重時，曾多次住院治療。癥狀時輕時重，遷延不愈。近7天來，腹痛癥狀加重，呈饑餓樣疼痛，失去節(jié)律性，伴黑便、反酸、納差、乏力。發(fā)病以來，無水樣便樣腹瀉，無發(fā)熱史。此次癥狀加重以來，小便少，大便黑，量不多，夜間睡眠差。
既往史、個人史及家族史無特殊。
二、如今癥狀加重，兼有黑便伴行，出血不是很多，貧血卻很嚴重。貧血如何解釋？
查體：體溫：36．5°C，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110／70mmhg。慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜蒼白、無黃染，未見皮下出血、皮疹及紫斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，毛發(fā)斑白。眼窩無凹陷，眼瞼無浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應(yīng)存在。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物?？诖綗o紫紺，未見皰疹及潰瘍。咽部無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸軟。心肺（-）。腹部平坦，未觸及包塊，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。余（-）。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.60×109/L；N75.2%；L30%；HGB89g/L；PLT256×109/L；糞常規(guī)：隱血試驗：強陽性，余（-）。
三、為了查找病因，胃鏡發(fā)現(xiàn)謎蹤：除了食管潰瘍和胃部多發(fā)潰瘍外，還發(fā)現(xiàn)了球腔巨大潰瘍形成。
腹部彩超：肝膽胰脾腎未見異常；胃鏡檢查：食道下段黏膜充血、糜爛，可見片狀潰瘍形成，齒狀線清晰；賁門開放可。胃底黏液糊混濁，可見少量食物殘渣。胃體黏膜充血。胃角圓滑。胃竇黏膜粗糙、充血、水腫，紅白相間，以紅為主，呈麻疹樣改變。蠕動差。后壁可見多個淺表潰瘍，表面覆白苔。幽門變形、水腫明顯，開放差。十二指腸球腔變形，于球部可見一巨大潰瘍，不規(guī)則，大小2.2×2.5cm，表面污穢，覆黃白苔及食物殘渣，于病變處不同部位組織活檢，計5塊，組織硬，易出血，降部未見明顯異常。胃鏡診斷：食管炎；食管潰瘍；淺表性胃炎；多發(fā)性胃潰瘍；球部潰瘍（性質(zhì)？），請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。
四、回顧病史沒有水樣腹瀉，亦無嘔吐發(fā)熱，面臨這種局面，究竟怎樣問鼎？
住院經(jīng)過：患者入院后積極術(shù)前準備，備血，手術(shù)治療。病理結(jié)果：十二指腸球部黏膜慢性炎、潰瘍腺癌變。術(shù)后診斷：十二指腸球部潰瘍腺癌變。
出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍腺癌變；2.上消化道出血；3.慢性病及失血性貧血（中度）；4.食管炎；5.胃潰瘍。
后記
出院后加強營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。是否化療，需要密切觀察隨訪結(jié)果再定。
討論
胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾病。它的局部表現(xiàn)是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損?；颊哂兄芷谛陨细共刻弁?、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過。有胃及十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)統(tǒng)計前者約占70%，后者約占25%，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約占5%。雖然消化性潰瘍是一種良性的非致死性的疾病，但其并發(fā)癥（主要為出血穿孔）可導致2.5%～5%的死亡率。
部分病例可無上述典型的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適，伴腹脹、厭食、噯氣等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生癥狀的改變。一般來說，十二指球部腸潰瘍具有上腹痛痛而部位不很確定的特點。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示后壁有慢性穿孔；突然發(fā)生劇烈腹痛且迅速蔓延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔；有突然眩暈者說明可能并發(fā)出血。
十二指腸潰瘍是消化道的常見病，一般認為，無酸就無潰瘍。精神緊張、生活起居、飲食不規(guī)律、食物不潔以及神經(jīng)功能失調(diào)（由于大腦皮質(zhì)接受外界的不良**后，導致胃和十二指腸壁血管和肌肉發(fā)生痙攣，使胃腸壁細胞營養(yǎng)發(fā)生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低，致使胃腸粘膜易受胃液消化）等原因可導致胃、十二指腸抵抗力降低，由于胃酸-胃蛋白酶自身消化，造成潰瘍。近十多年來的大量研究充分證明，幽門螺旋桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要原因。隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。一些藥物對胃十二指腸粘膜具有損傷作用，其中以NSAID最為顯著。
消化性潰瘍比較難治，臨床易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因可能是多方面的。王一兵等研究發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)原因與患者年齡、性別、潰瘍部位無明顯關(guān)系，而與不良心理反應(yīng)，不良生活方式以及藥物依從性相關(guān)。所以，應(yīng)該加強對于該病臨床特征的研究與認識，實施相應(yīng)措施以避免或減少復(fù)發(fā)。
另外，臨床不足1%的十二指腸球部潰瘍及稍高比例的球后及空腸潰瘍的發(fā)病與潛在的高胃酸分泌狀態(tài)有關(guān)，例如Zollinger-Ellison綜合征（即胃泌素瘤）、胃竇曠置綜合征、系統(tǒng)性肥大細胞貯積癥、粒細胞性白血病、甲狀旁腺功能亢進或小腸切除術(shù)后。臨床提示可能存在這種病變的表現(xiàn)有：腹瀉、體重下降、胃內(nèi)pH持續(xù)接近1.0。有明確的高胃酸表現(xiàn)而無其他癥狀時，還需測定空腹血清胃泌素及血鈣輔助診斷。
本例胃潰瘍的情況有待觀察隨訪。應(yīng)密切追蹤病程變化。
本例提示：
臨床醫(yī)生應(yīng)改變“十二指腸球部潰瘍不會癌變”的觀點。對潰瘍直徑較大、形態(tài)不規(guī)則、表面有污垢、邊緣黏膜粗糙僵硬或伴有結(jié)節(jié)狀突起者，尤其年齡較大，疼痛節(jié)律改變或正規(guī)治療無效的患者，應(yīng)提高對于潰瘍惡變的警惕性，十二指腸球部巨大潰瘍少見，由于部位特殊，容易引起出血、幽門梗阻等并發(fā)癥，還有惡變的可能，故應(yīng)劃歸為“胃鏡危急值”報告范圍。胃鏡醫(yī)生遇到上述這種改變的患者盡量活檢作病理檢查，防止誤診誤治的發(fā)生。臨床醫(yī)生及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則，有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。
參考文獻
1.**泉，馬曉慧，李運曼.消化性潰瘍的治療靶點.醫(yī)學綜述，2012，18（10）：1520-1524
2.李素君.消化性潰瘍的治療進展.科技信息，2013（6）：276-277
3.王一兵，丁佐龍.復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的相關(guān)臨床特征分析——附40例報道.中國醫(yī)藥指南，2012，10（32）：511-512
4.陳立民，齊駿，王鵬志，等.Zollinger—Ellison綜合征4例診治體會.中國實用外科雜志，1994，14（8）：468-470
一、病情遷延難愈，老人上腹痛痛，原先診斷潰瘍，治療波瀾不驚。
一般情況：患者，男，60歲，農(nóng)民。
主訴：間歇性上腹痛10年余，加重伴黑便7天。
現(xiàn)病史：患者于10余年前感上腹部疼痛不適，伴反酸、噯氣，腹痛有規(guī)律性間歇發(fā)作，餐后2～4小時出現(xiàn)疼痛，須進餐來緩解，有時夜間疼痛，吃點花生米也可緩解。病后到當?shù)匦l(wèi)生院就診，上消化道鋇餐檢查后診斷為“十二指腸球部潰瘍”，給予口服藥物（具體不詳）治療，癥狀加重時，曾多次住院治療。癥狀時輕時重，遷延不愈。近7天來，腹痛癥狀加重，呈饑餓樣疼痛，失去節(jié)律性，伴黑便、反酸、納差、乏力。發(fā)病以來，無水樣便樣腹瀉，無發(fā)熱史。此次癥狀加重以來，小便少，大便黑，量不多，夜間睡眠差。
既往史、個人史及家族史無特殊。
二、如今癥狀加重，兼有黑便伴行，出血不是很多，貧血卻很嚴重。貧血如何解釋？
查體：體溫：36．5°C，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110／70mmhg。慢性病容，貧血貌，皮膚黏膜蒼白、無黃染，未見皮下出血、皮疹及紫斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，毛發(fā)斑白。眼窩無凹陷，眼瞼無浮腫，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正常大小，等大形圓，對光反應(yīng)存在。鼻通氣良好，未見分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常及分泌物?？诖綗o紫紺，未見皰疹及潰瘍。咽部無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸軟。心肺（-）。腹部平坦，未觸及包塊，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。余（-）。
輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.60×109/L；N75.2%；L30%；HGB89g/L；PLT256×109/L；糞常規(guī)：隱血試驗：強陽性，余（-）。
三、為了查找病因，胃鏡發(fā)現(xiàn)謎蹤：除了食管潰瘍和胃部多發(fā)潰瘍外，還發(fā)現(xiàn)了球腔巨大潰瘍形成。
腹部彩超：肝膽胰脾腎未見異常；胃鏡檢查：食道下段黏膜充血、糜爛，可見片狀潰瘍形成，齒狀線清晰；賁門開放可。胃底黏液糊混濁，可見少量食物殘渣。胃體黏膜充血。胃角圓滑。胃竇黏膜粗糙、充血、水腫，紅白相間，以紅為主，呈麻疹樣改變。蠕動差。后壁可見多個淺表潰瘍，表面覆白苔。幽門變形、水腫明顯，開放差。十二指腸球腔變形，于球部可見一巨大潰瘍，不規(guī)則，大小2.2×2.5cm，表面污穢，覆黃白苔及食物殘渣，于病變處不同部位組織活檢，計5塊，組織硬，易出血，降部未見明顯異常。胃鏡診斷：食管炎；食管潰瘍；淺表性胃炎；多發(fā)性胃潰瘍；球部潰瘍（性質(zhì)？），請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。
四、回顧病史沒有水樣腹瀉，亦無嘔吐發(fā)熱，面臨這種局面，究竟怎樣問鼎？
住院經(jīng)過：患者入院后積極術(shù)前準備，備血，手術(shù)治療。病理結(jié)果：十二指腸球部黏膜慢性炎、潰瘍腺癌變。術(shù)后診斷：十二指腸球部潰瘍腺癌變。
出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍腺癌變；2.上消化道出血；3.慢性病及失血性貧血（中度）；4.食管炎；5.胃潰瘍。
后記
出院后加強營養(yǎng)，定期門診復(fù)查。是否化療，需要密切觀察隨訪結(jié)果再定。
討論
胃十二指腸潰瘍是極為常見的疾病。它的局部表現(xiàn)是位于胃十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損?；颊哂兄芷谛陨细共刻弁?、返酸、噯氣等癥狀。本病易反復(fù)發(fā)作，呈慢性經(jīng)過。有胃及十二指腸潰瘍2種。十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)統(tǒng)計前者約占70%，后者約占25%，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約占5%。雖然消化性潰瘍是一種良性的非致死性的疾病，但其并發(fā)癥（主要為出血穿孔）可導致2.5%～5%的死亡率。
部分病例可無上述典型的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性較含糊的上腹隱痛不適，伴腹脹、厭食、噯氣等癥狀。隨著病情的發(fā)展，可因并發(fā)癥的出現(xiàn)而發(fā)生癥狀的改變。一般來說，十二指球部腸潰瘍具有上腹痛痛而部位不很確定的特點。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被制酸劑緩解，常提示后壁有慢性穿孔；突然發(fā)生劇烈腹痛且迅速蔓延及全腹時應(yīng)考慮有急性穿孔；有突然眩暈者說明可能并發(fā)出血。
十二指腸潰瘍是消化道的常見病，一般認為，無酸就無潰瘍。精神緊張、生活起居、飲食不規(guī)律、食物不潔以及神經(jīng)功能失調(diào)（由于大腦皮質(zhì)接受外界的不良**后，導致胃和十二指腸壁血管和肌肉發(fā)生痙攣，使胃腸壁細胞營養(yǎng)發(fā)生障礙和胃腸粘膜的抵抗力降低，致使胃腸粘膜易受胃液消化）等原因可導致胃、十二指腸抵抗力降低，由于胃酸-胃蛋白酶自身消化，造成潰瘍。近十多年來的大量研究充分證明，幽門螺旋桿菌(Hp)感染是消化性潰瘍的主要原因。隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認識，遺傳因素的重要性受到了挑戰(zhàn)。一些藥物對胃十二指腸粘膜具有損傷作用，其中以NSAID最為顯著。
消化性潰瘍比較難治，臨床易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)原因可能是多方面的。王一兵等研究發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)原因與患者年齡、性別、潰瘍部位無明顯關(guān)系，而與不良心理反應(yīng)，不良生活方式以及藥物依從性相關(guān)。所以，應(yīng)該加強對于該病臨床特征的研究與認識，實施相應(yīng)措施以避免或減少復(fù)發(fā)。
另外，臨床不足1%的十二指腸球部潰瘍及稍高比例的球后及空腸潰瘍的發(fā)病與潛在的高胃酸分泌狀態(tài)有關(guān)，例如Zollinger-Ellison綜合征（即胃泌素瘤）、胃竇曠置綜合征、系統(tǒng)性肥大細胞貯積癥、粒細胞性白血病、甲狀旁腺功能亢進或小腸切除術(shù)后。臨床提示可能存在這種病變的表現(xiàn)有：腹瀉、體重下降、胃內(nèi)pH持續(xù)接近1.0。有明確的高胃酸表現(xiàn)而無其他癥狀時，還需測定空腹血清胃泌素及血鈣輔助診斷。
本例胃潰瘍的情況有待觀察隨訪。應(yīng)密切追蹤病程變化。
本例提示：
臨床醫(yī)生應(yīng)改變“十二指腸球部潰瘍不會癌變”的觀點。對潰瘍直徑較大、形態(tài)不規(guī)則、表面有污垢、邊緣黏膜粗糙僵硬或伴有結(jié)節(jié)狀突起者，尤其年齡較大，疼痛節(jié)律改變或正規(guī)治療無效的患者，應(yīng)提高對于潰瘍惡變的警惕性，十二指腸球部巨大潰瘍少見，由于部位特殊，容易引起出血、幽門梗阻等并發(fā)癥，還有惡變的可能，故應(yīng)劃歸為“胃鏡危急值”報告范圍。胃鏡醫(yī)生遇到上述這種改變的患者盡量活檢作病理檢查，防止誤診誤治的發(fā)生。臨床醫(yī)生及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則，有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。
參考文獻
1.**泉，馬曉慧，李運曼.消化性潰瘍的治療靶點.醫(yī)學綜述，2012，18（10）：1520-1524
2.李素君.消化性潰瘍的治療進展.科技信息，2013（6）：276-277
3.王一兵，丁佐龍.復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的相關(guān)臨床特征分析——附40例報道.中國醫(yī)藥指南，2012，10（32）：511-512
4.陳立民，齊駿，王鵬志，等.Zollinger—Ellison綜合征4例診治體會.中國實用外科雜志，1994，14（8）：468-470
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