CATIS（中國急性缺血性卒中的降壓試驗(yàn)）試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在發(fā)病后的第一個(gè)48h內(nèi)應(yīng)用降壓藥物治療血壓高的急性缺血性卒中患者無獲益。與未給予降壓治療的患者相比，給予降壓治療的患者并不能減少14天時(shí)死亡或重度殘疾的風(fēng)險(xiǎn)或出院率；兩組間的結(jié)果實(shí)際上是相同的。

“這些結(jié)果表明，一旦患者的收縮壓≥220mmHg、舒張壓≥120mmHg，對急性缺血性卒中患者應(yīng)用降壓治療使血壓降低這一決策，并不能改善或惡化結(jié)果，因此應(yīng)根據(jù)個(gè)人的臨床判斷而定”，來自路易斯安那州新奧爾良市杜蘭大學(xué)公共衛(wèi)生和熱帶醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)系的Jiang He博士總結(jié)到。

這一結(jié)果于10月17日在線發(fā)表于JAMA，且同時(shí)在2013年AHA會(huì)議上公布。

BP升高較為普遍

BP升高在急性卒中期較為普遍，研究人員寫到，一項(xiàng)2007年采用美國**醫(yī)院門診調(diào)查的研究表明，在急診科就診的76.5%的急性卒中患者收縮壓≥140mmHg。

盡 管降壓治療在卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防中能降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的獲益已日益成熟，但血壓降低在卒中急性期的獲益與否尚不明確。觀測研究表明在第一個(gè)48h內(nèi)降低血 壓可能會(huì)好轉(zhuǎn)，同樣地，也會(huì)使結(jié)果惡化。“目前未公布的臨床試驗(yàn)尚無足夠的證據(jù)來證明降低血壓是否可減少急性缺血性卒中患者的不良臨床結(jié)果，”他們寫到。

CATIS 試驗(yàn)是一項(xiàng)針對卒中發(fā)作48h內(nèi)適度的血壓降低是否可以減少死亡和重度殘疾的單盲、盲法終點(diǎn)、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)，定義為在14天時(shí)改良Rankin （mRS）評分≥3或出院回家。在治療后的隨訪過程中，他們也評估了在急性期間，降壓治療在3-個(gè)月死亡率、重大殘疾和血管事件方面的療效。

入 組26個(gè)醫(yī)院的4071例癥狀發(fā)作時(shí)間在48h內(nèi)的急性缺血性卒中患者，同時(shí)伴有血壓升高。他們補(bǔ)充說，接受溶栓治療的患者未納入此實(shí)驗(yàn)。盡管靜脈組織型 纖溶酶原激活劑是卒中的標(biāo)準(zhǔn)治療，治療比例仍然很低，在美國的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國為2%，低于6%，該作者說。“因此，我們的結(jié)果可能更適用于那些目前未 接受溶栓治療的大多數(shù)患者。”

患者被隨機(jī)分為降壓治療組(n = 2038)，旨在24h內(nèi)降低收縮壓10%~25%，7天時(shí)血壓維持在140 mmHg以下，且住院期間一直維持此水平。而對照組(n = 2033)為在住院期間終止已經(jīng)服用的所有高血壓藥物。出院時(shí)，“根據(jù)臨床指南”，所有患者均服用降壓藥物，作者寫到。

“我們試驗(yàn)的目的是為了測試血壓降低的策略，而不是驗(yàn)證據(jù)體降壓藥物的療效，”他們指出。“因此，一些降壓藥物，包括靜脈注射血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑及利尿劑在干預(yù)組均可以單獨(dú)或聯(lián)合使用，以期根據(jù)預(yù)先設(shè)定的治療策略來達(dá)到目標(biāo)血壓的目的。

他們指出，研究的醫(yī)生和護(hù)士不了解組分配，而患者、調(diào)查人員、收集數(shù)據(jù)結(jié)果的研究人員不了解治療分組。

兩組在24h和7天時(shí)收縮壓降低，但正如我們所期待的那樣，治療組降低明顯。在7天時(shí)，收縮壓仍降低，兩組間仍有顯著差異。然而，收縮壓的顯著差異并未影響結(jié)果，無論是主要還是次要的復(fù)合終點(diǎn)。

作者指出，該研究主要針對中國患者，因此急性卒中的管理與西方人群不同。例如，在這些研究的患者中，大多數(shù)的患者在使用肝素。“然而，以往的研究表明，血壓和卒中之者的聯(lián)系在中西方人群中是一致的，”他們指出。

2011 年，調(diào)查人員在進(jìn)行SCAST第三階段試驗(yàn)時(shí)，隨機(jī)入選2029例接受血管緊張素受體阻滯劑坎地沙坦或安慰劑治療的急性缺血性或出血性卒中患者。他們發(fā)現(xiàn) 6個(gè)月時(shí)兩組間復(fù)合血管終點(diǎn)無差異，盡管血壓存在明顯不同。“此外，坎地沙坦組被報(bào)道有較差的功能結(jié)果，”何博士及其同事寫到。

CATIS試驗(yàn)不同于SCAST試檢測定的特定藥物，它測試的是降壓治療的策略，同時(shí)比較兩組間血壓減少的幅度，他們指出。“然而，從這項(xiàng)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)降壓治療并不能減少或增加急性缺血性卒中患者的死亡或重度殘疾。”

他們補(bǔ)充說，其它的兩個(gè)包括卒中或出血患者的初步試驗(yàn)也顯示降壓治療未使其獲益。如2009年報(bào)道的CHHIPS試驗(yàn)，2010年公布的COSSACS研究。

難解的臨床問題

邀請的討論者是來自克利夫蘭凱斯西儲大學(xué)綜合卒中中心神經(jīng)內(nèi)科的主任Cathy Sila博士。她指出，CATIS試驗(yàn)是一項(xiàng)最大的針對缺血性卒中后最新血壓管理研究，而其它的研究僅包括幾百名患者，因此“這并不奇怪”，他說，目前的 卒中指南“指出目前的數(shù)據(jù)無法使人信服、沒有說服力，對卒中患者應(yīng)亟待進(jìn)一步研究。”

急性卒中患者的血壓升高也是很常見的，Sila博士說，“這是一個(gè)非常動(dòng)態(tài)的過程。它在某小時(shí)、某天或某周下降，這是有預(yù)后意義的。高血壓的患者更容易引發(fā)復(fù)發(fā)性卒中和致命性卒中，而那些低血壓的患者有更高的心血管死亡率。”

tPA成功再灌注治療往往能引起血壓的快速下降，她指出，“這引發(fā)了一個(gè)問題，即血壓多高能引起卒中或我們?nèi)绾螒?yīng)用這一信息來管理患者。”

關(guān)于急性缺血性卒中的血壓控制和維持血壓尚有待明確，“問題很復(fù)雜，” Sila博士指出。卒中后高血壓因自動(dòng)調(diào)節(jié)缺乏增加了腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

在這項(xiàng)研究中，何博士及其同事總結(jié)出降壓治療的決策應(yīng)根據(jù)個(gè)人臨床判斷而定，作為一名血管神經(jīng)學(xué)家，一年中住院患者大多數(shù)為此類患者，我真的需要更多的信息，因?yàn)槲覀冋娴男枰廊绾稳ス芾磉@類患者。Sila博士說。 

“因 此我認(rèn)為這些數(shù)據(jù)一旦得以確實(shí)，就大大增加了我們的臨床判斷，至少對于那些已經(jīng)過超急性期、有輕度卒中嚴(yán)重性、無血管閉塞的急性缺血性卒中患者，”她說。 “在這項(xiàng)研究中，24h內(nèi)有效血壓降低至目標(biāo)血壓為12.7%，而7天內(nèi)未改善，但也未使中位改良Rankin評分為2的功能恢復(fù)惡化，這意味著輕微的殘 疾。”

在這項(xiàng)研究中，中國的中位住院時(shí)間為13天，比美國住院時(shí)間長，她補(bǔ)充說。“但令人欣慰的是這些患者在急性期住院，以至于他們?nèi)绻ㄟ^這種治療方法治療后出現(xiàn)卒中惡化，在這項(xiàng)研究中就會(huì)觀察到。”

“因此，這種方法的相對安全性對美國的患者會(huì)產(chǎn)生重大的影響，在美國，平均住院時(shí)間是3~4天，在康復(fù)專家與臨床醫(yī)師靈活合作之前血壓控制是很有必要的。”

當(dāng)被問及到這些研究，AHA前任主席、佛羅里達(dá)州邁阿密大學(xué)米勒醫(yī)學(xué)院的神經(jīng)學(xué)系主任Ralph Sacco博士指出目前的指南推薦對卒中急性期的血壓僅在血壓升高時(shí)才予以積極治療。

“這 項(xiàng)研究選擇的是中度血壓升高的中國患者，且顯示無獲益，盡管也提示在較長的一段時(shí)間內(nèi)，血壓降低會(huì)有所獲益，” Sacco博士告訴Medscape Medical News。“現(xiàn)在，在美國，我認(rèn)為大多數(shù)人不建議在卒中急性期血壓突然下降。然而，我們必須謹(jǐn)記，一旦急性期過去，控制血壓是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。”

此外，這些患者未接受溶栓治療，且已排除房顫，甚至一些心臟疾病，他補(bǔ)充說。“美國卒中協(xié)會(huì)指南呼吁如果你打算應(yīng)用溶栓治療，應(yīng)給予更積極的血壓管理。”