一、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001），行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括：39.6），年齡在18歲以下的患者。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）

    1.病史：可有反復(fù)呼吸道感染、乏力、發(fā)育遲緩、發(fā)現(xiàn)心臟雜音等，輕者可無癥狀。病程早期常有上呼吸道感染病史，中期可有心悸、氣短，晚期可有紫紺、杵狀指（趾）等表現(xiàn)。

    2.體征：聽診可有胸骨左緣第1-2肋間連續(xù)性機(jī)械性雜音，粗糙、傳導(dǎo)廣、伴震顫，嬰幼兒期或晚期病例常僅有收縮期雜音?？砂橛兄車苷?。

    3.輔助檢查：心電圖、胸部X 線平片、超聲心動(dòng)圖等。

    （1）心電圖：正?；蜃笫曳屎癖憩F(xiàn)，大分流量時(shí)雙心室肥厚表現(xiàn)，晚期右室肥厚心電圖表現(xiàn)。

    （2）胸部X 線平片：肺血增多，左室或左、右室增大，肺動(dòng)脈段突出，主動(dòng)脈結(jié)增寬。

    （3）超聲心動(dòng)圖：主肺動(dòng)脈分叉與降主動(dòng)脈之間異常通道分流即可確診。

    4.鑒別診斷：注意與主-肺動(dòng)脈間隔缺損、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行鑒別。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心血管外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:Q25.001兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病編碼。

    2.當(dāng)患兒同時(shí)具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1－2天。

    1.必需的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)。

    （2）肝腎功能、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

    （3）心電圖、胸部X 線平片、超聲心電圖。

    （4）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。

    2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、血?dú)夥治?、心臟增強(qiáng)CT等。

    （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。

    抗菌藥物預(yù)防性使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉，術(shù)前0.5-1小時(shí)靜脈注射。

    （八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)。

    1.麻醉方式：全身麻醉。

    2.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。

    4.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)≤9天。

    1.基本治療方案：

    （1）機(jī)械通氣（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）；

    （2）24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)；

    （3）止血藥物（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）；

    （4）擴(kuò)血管降血壓：硝普鈉，卡托普利；

    （5）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間?？墒褂枚^孢類抗菌素，可使用頭孢呋辛鈉，兒童平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予。腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物；

    （6）強(qiáng)心利尿：地高辛，米力農(nóng)，速尿；

    （7）氧療（鼻導(dǎo)管或面罩），霧化吸入。

    2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：心電圖、胸部X線平片、超聲心動(dòng)圖。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.心臟雜音消失。

    2.超聲心動(dòng)圖提示動(dòng)脈導(dǎo)管處無左向右分流。

    3.體溫正常，創(chuàng)口愈合，血象正常。

    （十一）變異及原因分析。

    1.存在除動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的其他并發(fā)癥，需要處理干預(yù)。

    2.患兒入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染、心功能不良，需進(jìn)行積極對(duì)癥治療和檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。

    3.患兒家屬方面的原因等。

    （十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：1.5萬人民幣。

    新生兒、小嬰兒（3個(gè)月以下）需急診或限期手術(shù)者，參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為3萬元。

    二、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（ICD-10:Q25.001）

    行非體外循環(huán)下結(jié)扎或切斷縫合術(shù)（ICD-10-CM-3:38.8501-38.8503,且不包括：39.6）

    患者姓名：             性別：     年齡：      門診號(hào)：     住院號(hào)：

    住院日期：             出院日期：            標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天

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