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醫(yī)院被罰1500萬怒告醫(yī)保局, 終審判決: 贏了! 代理律師感慨!

2024-02-19 08:15 閱讀:4699 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責(zé)任編輯:醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] “從作出行政行為到行政處罰都是錯的”

永嘉江南醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的官司,終于在近日迎來了終審判決。


經(jīng)歷4年5場訴訟后,永嘉江南醫(yī)院與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的官司,終于在近日迎來了終審判決。


1月16日,知情人士透露,永嘉縣醫(yī)療保障局因被上訴人永嘉江南醫(yī)院有限公司訴該局行政處罰一案,不服浙江省平陽縣人民法院(2022)浙0326行初239號行政判決,提起上訴。經(jīng)浙江省高級人民法院批準(zhǔn),該案審理期限延長三個月。如今,該案已審理終結(jié),判決結(jié)果為駁回醫(yī)保部門的上訴,維持原判,該判決為終審判決。


據(jù)了解,該案一審判決是2023年5月29日由浙江省平陽縣人民法院作出,判決認定永嘉縣醫(yī)療保障局2022年1月7日作出的浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號行政處罰決定定性不準(zhǔn)確,事實和法律依據(jù)不足,程序不正當(dāng),依法應(yīng)予以撤銷。


也就是撤銷此前要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金3773014.81元;并罰款15092059.24元的處罰決定。


“從作出行政行為到行政處罰都是錯的”


此前,中國之聲《新聞縱橫》報道,從2016年11月開始,溫州永嘉江南醫(yī)院的9名股東陸續(xù)被抓,罪名是涉嫌詐騙醫(yī)保資金,案件審理長達兩年時間。


正是在此期間,2016年11月23日,永嘉縣人力資源和社會保障局對永嘉江南醫(yī)院有限公司做出了終止履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、暫停醫(yī)保實時刷卡結(jié)算功能、凍結(jié)醫(yī)保基金應(yīng)付未付款的行政處理。而理由就是江南醫(yī)院因涉嫌詐騙罪被公安機關(guān)立案偵查。


9名股東被羈押了3年,永嘉江南醫(yī)院也因此關(guān)門。2019年12月,法院一審判決出爐:不構(gòu)成詐騙罪,但又以“虛開發(fā)票罪”定罪,免予刑事處罰。在提起二審上訴,請求無罪判決之后,二審裁決書仍維持一審判決,以涉嫌騙保立案,卻以虛開發(fā)票罪結(jié)案。該案9名股東集體向高院申請了再審。


法院的判決已經(jīng)事實上宣告了醫(yī)院并沒有騙保。事后,這家民營醫(yī)院起訴地方醫(yī)保局,要為江南醫(yī)院“正名”,希望醫(yī)保局恢復(fù)醫(yī)院的醫(yī)保資質(zhì),并返回未付的300多萬醫(yī)保結(jié)算費用。


2021年4月7日,永嘉江南醫(yī)院訴訟永嘉縣醫(yī)療保障局行政處理案件在溫州市鹿城區(qū)人民法院開庭審理,據(jù)悉,醫(yī)院要求醫(yī)保局支付醫(yī)保報銷款的訴訟請求得到了一審法院支持,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī),判決要求永嘉縣醫(yī)療保險服務(wù)中心在判決生效后十日內(nèi)向江南醫(yī)院支付醫(yī)療保險報銷款302萬余元。


時間到了2022年1月7日,雖然此前法院兩度審判結(jié)果都認為醫(yī)院不構(gòu)成詐騙罪,但永嘉縣醫(yī)療保障局還是作出了浙永醫(yī)保執(zhí)罰決字〔2022〕第1號行政處罰決定,要求永嘉江南醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險基金3773014.81元;并罰款15092059.24元。


江南醫(yī)院再度起訴,2023年5月,浙江省平陽縣人民法院作出了一審判決,認定永嘉縣醫(yī)療保障局出具這一行政處罰決定定性不準(zhǔn)確,事實和法律依據(jù)不足,程序不正當(dāng),依法應(yīng)予以撤銷。


而這次判決公布后,永嘉縣醫(yī)保局又提起上訴后,在延長審理期限數(shù)月后,二審法院駁回了醫(yī)保部門的上訴,維持原判。


“其實從作出行政行為到最終行政處罰作出都是錯誤的”,縱觀這起醫(yī)院與醫(yī)保部門多年“拉鋸戰(zhàn)”,一位法律界人士這樣表示。


一起值得警醒的醫(yī)保案


“在與全國各地醫(yī)保部門講課溝通的時候,我曾多次提及永嘉江南醫(yī)院的案例,警醒醫(yī)保部門依法監(jiān)管,依法行政?!币晃会t(yī)保局管理人士向小編表示。


長期關(guān)注本案的知名醫(yī)改專家徐毓才也表示,由于醫(yī)保的不當(dāng)處罰,導(dǎo)致一家醫(yī)院永遠“死掉”了,醫(yī)院雖然贏了官司,但失去了太多。


關(guān)于永嘉江南醫(yī)院案件,還要從2015年說起,包括鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙醫(yī)生等多位眼科主任在內(nèi)的9名醫(yī)院股東來到永嘉縣,合伙經(jīng)營一家綜合性民營醫(yī)院——江南醫(yī)院。在2015年底到2016年12月,一年多的時間里,江南醫(yī)院向永嘉縣慈善總會捐款450萬元,其中98%用于醫(yī)療救助項目,先后使2000多名需要救助的白內(nèi)障患者重見光明。


由于股東中有一名做醫(yī)療器械的商人,江南醫(yī)院可以以遠低于其他醫(yī)院的進價獲得用于白內(nèi)障手術(shù)的人工晶體,但在晶體的最終醫(yī)保報銷價格上和市場價保持了一致。


也因為這樣,江南醫(yī)院將白內(nèi)障手術(shù)價格壓了下來,根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)時江南醫(yī)院單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費用為8000元左右,而隨機抽取的省級醫(yī)院使用相同晶體的費用情況則顯示單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費用為8000至13500元不等。


按照這個價格計算,在江南醫(yī)院進行單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)?;鹬Ц兜馁M用在4600元左右,而隨機抽取的省級醫(yī)院醫(yī)?;鹬Ц兜馁M用則在5100至10200元不等。


正因如此,醫(yī)院的合伙醫(yī)生表示,在保證醫(yī)院運作的情況下,這樣定價既能減少醫(yī)保支出,又能給患者提供實惠,是利國利民的好事。但出乎意料的是,就是這件他們認為是“利國利民”的好事,讓幾位合伙醫(yī)生遭受了近三年的牢獄之災(zāi)。


節(jié)約醫(yī)?;穑瑓s因詐騙醫(yī)保被查!人工晶體價格秘密被揭開


據(jù)國家衛(wèi)健委《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計,社會辦醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)量已達49.5萬家。另據(jù)統(tǒng)計,非公醫(yī)療機構(gòu)中超6萬家被納入了醫(yī)保定點。


而小編根據(jù)之前公開披露的數(shù)據(jù)測算,醫(yī)保收入占非公立醫(yī)療機構(gòu)收入的比重超過了70%,為主要“金主”,可見目前社會辦醫(yī)機構(gòu)對于醫(yī)保的依賴程度之高。


永嘉江南醫(yī)院收入基本上以白內(nèi)障醫(yī)?;颊邽橹?,為患者開展白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。


事情就出在人工晶體上面。


據(jù)介紹,由于江南醫(yī)院的股東中有一位醫(yī)療器械經(jīng)營商,以一款市場價為5000元左右的日本進口人工晶體為例,醫(yī)院的進貨開票價格為5200元每枚,醫(yī)院在此價基礎(chǔ)上加價100元后以5300元的價格銷售給患者,并以此向當(dāng)?shù)蒯t(yī)?;鹕暾垐箐N。作為股東,器械經(jīng)銷商可以給到醫(yī)院一個較低的結(jié)算價格,進貨價與結(jié)算價之間的這部分差價返利給醫(yī)院。


根據(jù)江南醫(yī)院提供的資料顯示,做一個白內(nèi)障手術(shù)的費用大約在8000元左右,醫(yī)保給予的報銷比例約為52%,含人工晶體在內(nèi)的全部手術(shù)費用,醫(yī)保基金約支付4600元左右,剩余部分由患者自行承擔(dān),但江南醫(yī)院將患者的這部分費用進行了減免,因此患者在江南醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)是無需支付任何費用的。


而根據(jù)溫州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1~9月隨機抽取的省級醫(yī)院使用的同款日本進口人工晶體費用情況表顯示,單眼白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)療總費用8000元到13500元不等。醫(yī)?;鹬Ц兜馁M用為5100元至10200元不等。


也就是說,在公立醫(yī)院同樣使用與永嘉江南醫(yī)院同款進口人工晶體的白內(nèi)障手術(shù),永嘉江南醫(yī)院比一般的省級公立醫(yī)院還要節(jié)省醫(yī)保基金,而且患者除了醫(yī)保報銷的部分,自己基本上是不需要花費任何錢的。


對此,《南方周末》曾以“一宗騙保案掀開價格機密:白內(nèi)障手術(shù)為何這么貴?”為題進行了報道,根據(jù)當(dāng)事人鄭直的舅舅提供的一份病人病歷資料顯示,浙江省景寧縣某公立醫(yī)院的同款人工晶體,2016年12月時價格為5480元一枚,高于江南醫(yī)院向醫(yī)保申請報銷的價格。


“同樣的人工晶體,‘人家’賣5000元沒罪,我賣5000元就有罪?”庭審中,張永謙曾如是辯解。


據(jù)介紹,江南醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)以低廉的價格和良好的醫(yī)療技術(shù)獲得當(dāng)?shù)鼗颊叩母叨日J可,從2015年底開始,在近一年不到的時間里,該院就醫(yī)治了三千多名白內(nèi)障患者。一些患者后來在得知江南醫(yī)院幾名醫(yī)生的遭遇后,自發(fā)給當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門寫了“集體請愿書”。


中國社科院經(jīng)濟研究所副所長、社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬教授表示,盡管在很多疾病上民營醫(yī)院很難和公立三甲醫(yī)院競爭,但在眼科領(lǐng)域,民營醫(yī)療幾乎在大多數(shù)地級市都超過了當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院。


一位資深業(yè)內(nèi)人士表示,十幾年來,眼科用實踐向業(yè)界、政府和民眾證明,醫(yī)療服務(wù)供給的市場化絕不是洪水猛獸,民營醫(yī)療在基本醫(yī)療領(lǐng)域不僅可以提供質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù),而且可以節(jié)約成本和醫(yī)?;?,有效緩解看病貴、看病難。


那么江南醫(yī)院的盈利點到底在哪里呢?實際上就是上述人工晶體經(jīng)銷商結(jié)算價和醫(yī)保結(jié)算價之間的差價,差價以返利的方式回到醫(yī)院。


也就是說,如果不基于醫(yī)保,江南醫(yī)院的這一商業(yè)模式幾乎不存在。但正是完全基于醫(yī)保的商業(yè)模式,為幾位醫(yī)生創(chuàng)業(yè)者后來的牢獄之災(zāi)埋下了禍根。


江南醫(yī)院現(xiàn)狀:名存實亡、理想破滅


幾年前,9名股東入獄,正蓬勃發(fā)展的江南醫(yī)院被按下了“暫停鍵”。


恢復(fù)自由之后,張區(qū)醫(yī)生等人第一時間去醫(yī)院看了看。


昔日繁忙的醫(yī)院,如今落滿灰塵。曾寄托他們辦醫(yī)理想、職業(yè)夢想的江南醫(yī)院,已經(jīng)沒有重新開始的可能了。


工商資料顯示江南醫(yī)院依舊是“存續(xù)”狀態(tài),但江南醫(yī)院“存續(xù)”的使命不是重新開始。


“江南醫(yī)院存續(xù)的原因是江南醫(yī)院還欠著員工的部分薪酬,供應(yīng)商的部分貨款,還有房產(chǎn)租金。我們需要這個主體與醫(yī)保局交涉。重新做的可能性幾乎很小,因為員工都早已另謀高就,股東也對這樣的投資環(huán)境信心不足?!睆垍^(qū)曾表示。


恢復(fù)自由之后,江南醫(yī)院的幾名股東希望拿回被扣壓的應(yīng)付醫(yī)??铐梼斶€欠款,對員工和昔日的合作伙伴有個交代。


“永嘉縣醫(yī)保局扣押了永嘉江南醫(yī)院應(yīng)付款項379萬余元,經(jīng)多次交涉無果,而且永嘉縣醫(yī)保局要求我們走司法途徑。所以只剩下訴訟一條路可以走,被迫無奈之下只能起訴醫(yī)保局。”


江南醫(yī)院被“暫?!钡倪@8年,也是張區(qū)等投身社會辦醫(yī)眼科醫(yī)生被“暫?!钡?年,大好的年華與時光消磨在身陷囹圄與司法訴訟中。


這家民營醫(yī)院的倒下,不是因為經(jīng)營不善沒有患者;鄭直、張區(qū)、陳健、張永謙,這些創(chuàng)業(yè)醫(yī)生滿懷信心入局,卻經(jīng)歷“噩夢般”創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷:辦醫(yī)1年坐牢3年,背負罪名出局。


上海交大社會醫(yī)療機構(gòu)研究所法律事務(wù)研究中心主任、北京盈科(上海)律師事務(wù)所律師邵穎芳持續(xù)關(guān)注這這個案件,并且早期時候就呼吁應(yīng)當(dāng)立即將9名股東無罪釋放。2019年末,幾名剛剛被取保候?qū)彽慕厢t(yī)院的股東,參加了看醫(yī)界主辦的上海醫(yī)交會,并委托北京盈科(上海)律師事務(wù)所的邵穎芳律師團隊,向永嘉縣醫(yī)保部門提起系列訴訟——就是上文所述案件。


邵穎芳表示,“行政訴訟糾紛代理不是一個結(jié)果論成敗,代理最大的意義在于促進有關(guān)部門更好的依法依規(guī)的去行使職權(quán)。接觸到永嘉江南醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙案件至今,從刑事案件介入到行政訴訟啟動,中間的曲折故事一言難盡,需要依靠兩位專業(yè)級律師的分工協(xié)作才最終取得這樣的結(jié)果,拿回原本屬于當(dāng)事人自己的東西,希望在我的職業(yè)生涯中,這樣的案件是最后一個?!?/span>


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