對(duì)比劑急性腎損害（Contrast-induced acute kidney injury CIAKI）是指接受含碘對(duì)比劑（contrast medium CM）后2～3天內(nèi)出現(xiàn)無其他原因可解釋的急性腎功能減退。在普通人群發(fā)生率低于2％，高危人群，特別是具有多重危險(xiǎn)因素的患者中發(fā)生率高達(dá)50％以上。CIAKI增加住院及隨訪期事件發(fā)生率及死亡率，已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后的院內(nèi)獲得性腎功能衰竭的第三大原因。也是冠脈介入術(shù)后的第三大難題，僅次于支架術(shù)后再狹窄和支架內(nèi)血栓形成。

    目前應(yīng)用最廣泛的診斷標(biāo)準(zhǔn)由歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（Eurpean Society of Urogenital Radiology ESUR）2003年制定：與基線值相比，接觸CM后72小時(shí)內(nèi)血清肌酐相對(duì)值升高25％ 或絕對(duì)值升高0.5 mg/dl，并除外其他可能的原因。

    用上述標(biāo)準(zhǔn)診斷CIAKI時(shí)，發(fā)病率與基礎(chǔ)SCr呈“U”型關(guān)系，即在 值正常和明顯高于正常時(shí)CIN 發(fā)病率均呈現(xiàn)高峰。用ESUR 標(biāo)準(zhǔn)診斷CIAKI 會(huì)造成過度診斷，此過度診斷主要發(fā)生在基線SCr 正常人群，特別是應(yīng)用SCr 上升相對(duì)值指標(biāo)進(jìn)行診斷時(shí)。因此有專家建議，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上應(yīng)同時(shí)具備SCr 超過正常值，方能診斷 CIAKI。

    1 CIAKI的新標(biāo)記物

    SCr對(duì)于CIAKI的診斷及基線腎功能的評(píng)估均不敏感。因此有必要尋找新的CIAKI標(biāo)記物。

    1.1 血清胱抑素C（Serum Cystatin C）

    血清胱抑素C是血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑。持續(xù)穩(wěn)定的自體內(nèi)各種有核細(xì)胞產(chǎn)生并分泌入血液循環(huán)中。由120個(gè)氨基酸組成，分子量?。?3KDa），能自由通過腎小球?yàn)V過膜。其水平獨(dú)立于年齡、性別、身高、體重及肌肉的多少。作為腎小球?yàn)V過率及腎功能的指標(biāo)，血清胱抑素C優(yōu)于SCr ，已被FDA推薦使用，有望取代SCr 成為CIAKI標(biāo)志物。其正常值為：0.51–0.98mg/L。目前，診斷CIAKI的切線值尚未確定。有學(xué)者將與基線值相比增高的相對(duì)值作為CIAKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。分別以血清胱抑素C 升高 ≥ 15、20及25％為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，CIAKI發(fā)生率各自為24.8％、19.4％及 16.1％。血清胱抑素C還可用于預(yù)測CIAKI的發(fā)生。將導(dǎo)管術(shù)前血清胱抑素C >1.2 mg/L作為預(yù)測CIAKI發(fā)生的指標(biāo)，敏感性94.7％ ，特異性84.8％。

    1.2 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin NGAL）

    NGAL是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族的成員，其分子量?。?5 kDa），在體內(nèi)不被降解，由腎小球?yàn)V過排泄。全血中的NGAL是CIAKI早期，敏感的診斷指標(biāo)。

    1.3 尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver type fatty acid binding protein L-FABP）

    LFABP由人類近曲小管上皮表達(dá)，參與游離脂肪酸代謝。尿L-FABP是一過性腎小管損害的指標(biāo)。

    2 CIAKI的危險(xiǎn)因素

    慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease CKD）是最主要的危險(xiǎn)因素。糖尿?。―iabete mellitus DM）是另一重要的危險(xiǎn)因素。特別強(qiáng)調(diào)的是，當(dāng)DM伴發(fā)CKD 時(shí)，DM會(huì)放大CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)，起到1+1大于2的效果。因此DM+CKD具有最高的CIAKI風(fēng)險(xiǎn)。

    其他的危險(xiǎn)因素包括：高齡（年齡≥70歲）、貧血、血容量減少、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（圍手術(shù)期低血壓，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博）、腎毒性藥物的使用、接受大劑量 CM（＞100ml）、短時(shí)間內(nèi)（＜72小時(shí)）重復(fù)使用CM、CM的類型、動(dòng)脈內(nèi)注射CM等。這些危險(xiǎn)因素對(duì)CIAKI的作用可以疊加。目前認(rèn)為，使用“危險(xiǎn)標(biāo)志”來描述CKD、 DM、貧血、高齡等疾病和病理生理狀態(tài)較“危險(xiǎn)因素”更恰當(dāng)，因?yàn)檫@些危險(xiǎn)標(biāo)志，在使用CM時(shí)不可能消除，而其他危險(xiǎn)因素可以在短時(shí)間內(nèi)加以矯正或避免。

    3 CIAKI的預(yù)防措施

    針對(duì)CIAKI，現(xiàn)在并無有效的治療方法。預(yù)防是關(guān)鍵。目前提出全程有效管理 CIAKI方案。此方案分：篩查危險(xiǎn)患者、最小化危險(xiǎn)因素和對(duì)CIAKI病人的隨訪觀察三步。

    3.1 篩查危險(xiǎn)患者

    針對(duì)住院、門診和急診患者所采取的篩查方案有所區(qū)別。

    住院患者，常規(guī)抽取血標(biāo)本測基線SCr。推算腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate GFR）及肌酐清除率（calculated creatinine clearance CrCl）。eGFR＜ 60mL/min/1.73 m2作為確定CIAKI高危人群的切線值。2011年12月 ESUR對(duì)比劑安全委員會(huì)指出，靜脈內(nèi)注射碘對(duì)比劑誘發(fā)CIN 的風(fēng)險(xiǎn)低于動(dòng)脈內(nèi)注射， eGFR <45 mL/（min?1.73 m2）是靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑誘發(fā)CI-AKI的閾值。

    對(duì)于門診患者，ESUR推薦采用一個(gè)包括7項(xiàng)（腎臟疾病史、腎臟手術(shù)史、蛋白尿、DM、高血壓、痛風(fēng)、近期服用腎毒性藥物史）的簡短調(diào)查問卷。問卷調(diào)查陽性者應(yīng)抽取血標(biāo)本測SCr。

    3.2 最小化危險(xiǎn)因素

    3.2.1 合理使用對(duì)比劑

    CM的劑量、使用頻率及類型均可以改變CIAKI的風(fēng)險(xiǎn)。必須強(qiáng)調(diào)CM沒有最小安全劑量，在高?；颊咧?，即使用14ml的對(duì)比劑也有4.4％的CIAK發(fā)生率。2009年對(duì)比劑中國專家共識(shí)指出，eGFR <60mL/min/1.73 m2的患者CM用量不應(yīng)超過100ml。 2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南提出，盡量少用CM，總量<350ml 或 <4ml/kg。對(duì)于功能正常的腎臟，CM的清除時(shí)間為24小時(shí)。但是，對(duì)于CKD伴腎功能減退者，CM在體內(nèi)停留時(shí)間長達(dá)1周。因此，任何情況下，兩次使用CM的間隔時(shí)間不應(yīng)少于72h。對(duì)于腎功能減退者視其eGFR，間隔時(shí)間可能延長至2周。

    針對(duì)不同的CM，一致的共識(shí)是，在高危人群中，高滲對(duì)比劑（HOCM）較低滲對(duì)比劑（LOCM）更易引發(fā)CIAKI。目前已不作血管內(nèi)使用。爭論的焦點(diǎn)是，LOCM（600-800 mOsm/kg）與IOCM（290 mOsm/kg）誰更易誘發(fā)CIAKI？NEPHRIC及 RECOVER研究顯示，在降低CIAKI發(fā)生率方面，等滲對(duì)比劑（isosmolal contrast medium IOCM）碘克沙醇（iodixanol威勢派克）優(yōu)于LOCM 。2006年McCullough發(fā)表的包括16個(gè)隨機(jī)化試驗(yàn)，2 727例患者的薈萃分析也得出同樣結(jié)論。據(jù)此， AHA/ ACC 2007年修訂的關(guān)于不穩(wěn)定型心絞痛及非S-T段抬高型心肌梗死處理指南中推薦對(duì)于高危人群使用IOCM（I A） 。 此后，又有數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)及薈萃分析結(jié)果公布，并無一致結(jié)果。2009年對(duì)比劑腎病中國專家共識(shí)對(duì)擬行血管造影的慢性腎功能不全和糖尿病患者推薦使用LOCM或IOCM 。2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南提出，合并輕中度或嚴(yán)重慢性腎病的患者，推薦應(yīng)用IOCM或LOCM。

    3.2.2 干預(yù)措施

    已提出的干預(yù)措施多達(dá)十余種。其中肯定有效的措施有水化及血液超濾，肯定有害的措施是血液透析及甘露醇利尿，證明無效的措施為多巴胺、鈣通道阻斷劑、他汀類藥物、心房利鈉肽及L-精氨酸等。

    抗氧化劑NAC對(duì)CIAKI的預(yù)防作用于2000年被Tepel首先報(bào)道。此后大量的研究及薈萃分析結(jié)果相繼公布，未得出一致結(jié)論。2011年Circulation公布了ACT試驗(yàn)，該試驗(yàn)共由46個(gè)中心參與，是迄今為止最大規(guī)模的關(guān)于NAC防止CIAKI的多中心、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究。2008年9月-2010年7月共入選2308具有CIAKI高危因素并行介入手術(shù)的患者。結(jié)果未顯示NAG有預(yù)防CIAKI的作用。

    普羅步考是強(qiáng)力的抗氧化劑。我們中心的研究顯示，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛擬行擇期介入手術(shù)及急性心肌梗死行緊急PCI的患者在圍手術(shù)期采用普羅步考500mgBid處理能明顯抑制 SCr峰值和SCr增加值 。這一結(jié)果還需大量的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

    襻利尿劑（主要是速尿）對(duì)CIAKI作用的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一過曲折的過程。曾經(jīng)認(rèn)為速尿有強(qiáng)大的利尿及促進(jìn)CM排泄作用，因此被用于圍介入手術(shù)期預(yù)防CIAKI發(fā)生。但此舉反而加重腎臟損害，增加CIAKI發(fā)生。究其原因是速尿減少有效血容量。故很長一段時(shí)間將速尿列為對(duì)CIAKI肯定有害的方法。近日隨著對(duì)CM粘滯度認(rèn)識(shí)的增加，有學(xué)者提出，在充分水化的前提下應(yīng)用速尿有利于促進(jìn)CM的排泄，減少 CM在腎小管停留時(shí)間，從而達(dá)到預(yù)防CIAKI的目的。

    3.2.3 停用腎毒性藥物

    應(yīng)該在接觸對(duì)比劑前幾天停用非甾體類抗炎藥、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢霉素A等）、氨基糖甙類和其他腎毒性藥物。針對(duì)二甲雙胍2011年歐洲泌尿生殖影像協(xié)會(huì)對(duì)比劑安全委員會(huì)指南：腎小球?yàn)V過率≥60 mL/ （min?1.73 m2）的病人接受對(duì)比劑時(shí)可繼續(xù)服用二甲雙胍。2012年中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南：已知有腎功能損害的患者術(shù)前停用二甲雙胍 。

    3.3 長期隨訪

    對(duì)已證實(shí)的CIAKI患者必須定期隨訪腎功能及其他并發(fā)癥，并予以適當(dāng)干預(yù)。最大限度降低CIAKI對(duì)并發(fā)癥及死亡率的影響。 總之，臨床上由于使用CM的檢查及治療不斷增多，CIAKI的問題也日漸突出。目前相關(guān)機(jī)制尚不完全清楚。并無有效的治療方法，預(yù)防措施仍不理想。需要更多的基礎(chǔ)研究及臨床試驗(yàn)解決上述問題。（天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 作者：尹力 李廣平）