病史及診斷

    患者男性 ，76歲 ，本次因“ 發(fā) 作性胸痛1個月，加重11小時”入院，既往無特殊病史 ，吸 煙30年 ，7~8支/日 ，已 戒 煙20年 。 患 者入院后心電圖檢查提示V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，急診心肌酶學(xué)檢查 提 示 肌 鈣 蛋 白（TnT）3.04 ng/ml。診斷為冠心病，急性前壁心肌梗死。

    診治經(jīng)過

    患者入院1小時后接受直接冠脈介入治療（PCI）。冠脈造影結(jié)果提示右冠狀動脈（RCA）中段100%閉塞，左主干（LM）末 段30%狹 窄 ，回 旋 支（LCX）開口60%狹窄，LCX向RCA提供3級側(cè)支循環(huán)，左前降支（LAD）近段長病變，中段100%閉塞。

    對患者影像學(xué)檢查和心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析可發(fā)現(xiàn)，RCA閉塞為陳舊性病變，本次梗塞相關(guān)血 管 為LAD。 對 本 例 患者采用的介入策略為處理LAD中段急性閉塞病變。

    選用Jl4.0 6Fr指引導(dǎo)管進(jìn)入左冠脈，PCI術(shù)前患者血壓120/76 mmHg,心律96次/分，Whisper導(dǎo)絲順利通過LAD閉塞段到達(dá)LAD遠(yuǎn) 段 ，使 用Firestar2.0?15 mm球囊14ATM 2次擴(kuò)張LAD閉塞段，復(fù)查造影可見LAD血管開放，血流3級，殘余狹窄80%。

    下一步診治策略

    此時患者病情平穩(wěn)，血壓心律正常。對 患 者 進(jìn) 一 步進(jìn)行處理，可有以下3種選擇。

    ①1枚短支架局部處理LAD閉塞段，LAD近段長病變擇期處理；②球囊單純擴(kuò)張后血流3級，應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑24~36小時，擇期再行介入處理或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）；③1枚長支架覆蓋LAD近段和閉塞段，為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

    因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，另外也考慮到替患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的層面，故選擇了第3種治療策略，即應(yīng)用1枚支架覆蓋LAD近段和閉塞段。其結(jié)果是，由于本例 患 者 心 臟 呈 懸 垂 位 ，LAD開口在常規(guī)的左冠脈蜘蛛位不能清楚顯示，且與LCX開口分叉角度小，LCX開口有病變，在釋放支架時因患者急診躁動，致定位失誤，覆蓋LCX開口或造成LCX被累及，最后一支救命血管LCX丟失，血流0級。

    患者隨即出現(xiàn)心源性休克，心臟驟然停止，盡管及時再開放LCX，患者仍搶救無效，最終死亡。急診介入治療可明確降低急性心?；颊叩乃劳雎?，但介入時機(jī)和介入策略的選擇會直接影響患者預(yù)后。

    教訓(xùn)

    對本例患者治療策略進(jìn)行分析，存在以下失誤：對患者病情的危重程度評估不足，對病例介入復(fù)雜性估計不足，及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)欠缺……

    沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 荊全民 徐凱