房顫導(dǎo)管消融相關(guān)的房性心動過速（簡稱房速）根據(jù)發(fā)生時間有3種來源，①房顫之前已經(jīng)存在，導(dǎo)致房顫并被房顫掩蓋；②房顫后心房解剖與電學(xué)重構(gòu)所致，也被房顫掩蓋；③房顫導(dǎo)管消融后殘余傳導(dǎo)縫隙或重構(gòu)所致。其機(jī)制則包括局灶房速、局部折返和大折返。研究表明，慢性房顫導(dǎo)管消融有關(guān)房速的機(jī)制80%以上為大折返性。正確的診斷有賴于激動順序標(biāo)測加拖帶刺激。

    激動順序

    激動順序標(biāo)測呈環(huán)形運動者不完全等于大折返性房速，可能機(jī)制還有局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動。在遠(yuǎn)離最早激動點處進(jìn)行拖帶刺激時，根據(jù)起搏后間期（PPI）容易鑒別診斷，好的PPI提示心動過速機(jī)制為大折返性，反之為局灶或者是被相鄰心腔驅(qū)動。另外，通過對側(cè)心腔激動順序標(biāo)測也易于判斷。

    標(biāo)測周長

    標(biāo)測周長與心動過速周長接近時提示房速機(jī)制為大折返性，但標(biāo)測周長受很多因素影響，包括：

    ①采集點數(shù)，采集點數(shù)較少時標(biāo)測周長會比心動過速周長差別較大；②關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于導(dǎo)管不易貼靠部位，喪失部分周長；③關(guān)鍵緩慢傳導(dǎo)束位于心外膜或特殊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管不能直接到位，必然導(dǎo)致標(biāo)測周長喪失。

    PPI

    PPI標(biāo)測是心動過速機(jī)制鑒別診斷最重要的工具之一。多點、尤其是相對側(cè)心房壁PPI均較好時幾乎可以肯定大折返機(jī)制，而局灶驅(qū)動理論上只有在激動起源點刺激時PPI才有可能比較好，隨著遠(yuǎn)離局灶驅(qū)動點PPI與心動過速的周長逐漸增加。

    對于大折返機(jī)制，PPI也有其局限性，刺激可奪獲部位不一定是大折返關(guān)鍵傳導(dǎo)部位，而關(guān)鍵傳導(dǎo)部位導(dǎo)管不一定能到位或很好貼靠，會導(dǎo)致錯誤診斷。

    機(jī)制分布

    房顫導(dǎo)管消融、尤其是慢性房顫導(dǎo)管消融后房速主要機(jī)制為大折返性。

    因此，對于任何表面上看似局灶驅(qū)動和局部折返的房速首先應(yīng)持懷疑態(tài)度，這樣有助進(jìn)一步尋找重要證據(jù)并實現(xiàn)正確診斷。

    消融

    在最關(guān)鍵部位消融可以通過最少的消融實現(xiàn)最可靠的成功。大折返性心動過速理論上在折返環(huán)上任何一個階段消融都有效，但是消融點數(shù)不同、風(fēng)險不同、成功率不同。最關(guān)鍵部位消融一般消融點數(shù)最少、風(fēng)險最小、成功率最高、復(fù)發(fā)率最低。

    北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 董建增 馬長生