資訊|論壇|病例

搜索

首頁(yè) 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進(jìn)展 簽約作者 病例中心 快問(wèn)診所 愛(ài)醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫(kù) 醫(yī)學(xué)會(huì)議

您所在的位置:首頁(yè) > 專業(yè)交流 > 肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后繼發(fā)尺神經(jīng)麻痹的處理

肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后繼發(fā)尺神經(jīng)麻痹的處理

2024-09-23 09:31 閱讀:8097 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:董福 責(zé)任編輯:柳葉彎刀
[導(dǎo)讀] 肱骨遠(yuǎn)端骨折是四肢骨折中比較復(fù)雜、嚴(yán)重的類型,手術(shù)治療難度大,并發(fā)癥多。尺神經(jīng)功能障礙是肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一;其發(fā)生有許多潛在的病因,比如內(nèi)固定物的摩擦、骨痂或者異位骨化組織壓迫、瘢痕組織粘連卡壓尺神經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性尺神經(jīng)麻痹

肱骨遠(yuǎn)端骨折是四肢骨折中比較復(fù)雜、嚴(yán)重的類型,手術(shù)治療難度大,并發(fā)癥多。尺神經(jīng)功能障礙是肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一;其發(fā)生有許多潛在的病因,比如內(nèi)固定物的摩擦、骨痂或者異位骨化組織壓迫、瘢痕組織粘連卡壓尺神經(jīng)出現(xiàn)繼發(fā)性尺神經(jīng)麻痹。麻痹的癥狀表現(xiàn)為傷側(cè)手掌尺側(cè)及環(huán)小指掌側(cè)皮膚感覺(jué)減退、麻木,伴有刺痛感,體征上表現(xiàn)為手部尺側(cè)小魚(yú)際肌萎縮,環(huán)小指屈曲攣縮等畸形。

尺神經(jīng)前置則是肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)中常用的尺神經(jīng)保護(hù)手段,理論上通過(guò)該操作可以為尺神經(jīng)提供更好的軟組織覆蓋,但對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行前置處理需要對(duì)神經(jīng)近遠(yuǎn)端進(jìn)行更廣泛的松解,可能增加尺神經(jīng)的損傷和破壞尺神經(jīng)的血運(yùn)。所以對(duì)于肱骨髁間骨折內(nèi)固定術(shù)中,尺神經(jīng)前置是否更有益于預(yù)防術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙一直存在著爭(zhēng)議。

筆者在肱骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)中特別注意保護(hù)尺神經(jīng),并不常規(guī)對(duì)尺神經(jīng)進(jìn)行前置,大部分患者并未出現(xiàn)繼發(fā)性尺神經(jīng)損害,但仍有少數(shù)患者術(shù)后發(fā)生尺神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。對(duì)于出現(xiàn)尺神經(jīng)損害的患者,及早進(jìn)行尺神經(jīng)松解及前置是尺神經(jīng)恢復(fù)的前提條件。

病例資料:患者女,64歲,因“左肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后、左手麻木8個(gè)月”入院。查體:左上臂下段、左肘部后方可見(jiàn)陳舊疤痕,局部可觸及內(nèi)固定物,無(wú)壓痛,無(wú)骨擦音、骨擦感,左肘部屈伸活動(dòng)可,左手骨間肌萎縮,“爪”形手,尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)減退,Tinel征陽(yáng)性,夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性,指端血運(yùn)可。神經(jīng)肌電圖:左側(cè)尺神經(jīng)肘和肘以下?lián)p害,重度損害。2024-8-13我院X線:左肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后改變,內(nèi)固定術(shù)區(qū)骨折端對(duì)位、對(duì)線良好,骨折端愈合良好,骨折線消失。


患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻木后,已先后給予藥物及中頻脈沖電、針灸等保守治療,但無(wú)明顯改善,為避免尺神經(jīng)進(jìn)一步損害,遂決定行內(nèi)固定取出+尺神經(jīng)松解前置術(shù)。

手術(shù)步驟:沿左肘部原手術(shù)疤痕邊緣左梭形切口,切除疤痕,切開(kāi)皮下組織,顯露內(nèi)側(cè)肌間隔及尺神經(jīng),術(shù)中見(jiàn)左肘尺神經(jīng)在尺神經(jīng)溝附近出現(xiàn)疤痕粘連及卡壓,自內(nèi)側(cè)肌間隔下段至肘管出口處可見(jiàn)多處疤痕卡壓及粘連,部分疤痕呈條索狀,尺神經(jīng)滑動(dòng)不良,受卡壓部位神經(jīng)少許變性,外膜稍緊張。將尺神經(jīng)自內(nèi)側(cè)肌間隔至肘管出口的疤痕粘連帶徹底清除,切開(kāi)縮窄的神經(jīng)外膜,注意暴露尺神經(jīng)周圍的營(yíng)養(yǎng)血管,松解后滑動(dòng)尺神經(jīng)未見(jiàn)明顯卡壓及粘連,滑動(dòng)自如,顯露并取出肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板及螺釘。將皮膚及筋膜皮瓣向前內(nèi)側(cè)進(jìn)一步分離,顯露屈肌及旋前圓肌起點(diǎn),利用銳利刀片在屈肌及旋前圓肌起點(diǎn)切取肌肉瓣,將游離的尺神經(jīng)前移至肱骨內(nèi)上髁前方并填入切除好的肌肉瓣內(nèi),疏松無(wú)張力縫合固定。

肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后尺神經(jīng)松解需注意以下幾個(gè)要點(diǎn):

1.查看患者初次內(nèi)固定手術(shù)記錄,了解第一次手術(shù)中對(duì)尺神經(jīng)是否已進(jìn)行了前移,從而判斷目前尺神經(jīng)的大概位置,避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

2.術(shù)中切開(kāi)皮膚后,需小心分離深筋膜,可用手觸摸判斷尺神經(jīng)的位置,內(nèi)固定術(shù)后,較多疤痕組織,術(shù)區(qū)范圍的尺神經(jīng)可能被疤痕包裹,辨認(rèn)不清可能會(huì)被誤傷。

3.松解尺神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意保留神經(jīng)外膜的血管,以免損傷尺神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管,繼發(fā)缺血改變。

術(shù)后予抗炎消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,經(jīng)過(guò)以上處理后,患者左手麻木癥狀緩解,爪形手改善,抓握力量改善。

討論:

尺神經(jīng)溝是位于肱骨內(nèi)上髁后方的一淺溝,有尺神經(jīng)經(jīng)過(guò)。在肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)中,若骨折移位不明顯,尺神經(jīng)溝解剖未受到明顯破壞,尺神經(jīng)原位時(shí)不影響內(nèi)固定物的放置,張力無(wú)明顯增加、位置穩(wěn)定、無(wú)滑脫表現(xiàn),可不做尺神經(jīng)前移。如果出現(xiàn)尺神經(jīng)溝處骨組織已經(jīng)破壞、內(nèi)固定物放置時(shí)影響尺神經(jīng)原有解剖位置、預(yù)計(jì)骨痂或瘢痕形成會(huì)造成神經(jīng)受壓等因素,則建議行尺神經(jīng)前置術(shù)。肱骨遠(yuǎn)端骨折后產(chǎn)生的移位,容易使尺神經(jīng)受到牽拉、壓迫,即使當(dāng)時(shí)沒(méi)有尺神經(jīng)損傷癥狀,后期仍可能出現(xiàn)因?yàn)轳:墼錾?、肘管的狹窄或肘外翻導(dǎo)致的遲發(fā)型尺神經(jīng)炎。

對(duì)于繼發(fā)出現(xiàn)的尺神經(jīng)炎,經(jīng)過(guò)理療,藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn),并且已出現(xiàn)尺神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺(jué)減退、神經(jīng)源性疼痛以及手功能障礙者,則需要積極考慮行尺神經(jīng)松解術(shù)。若長(zhǎng)久不處理,受到壓迫的尺神經(jīng)持續(xù)性缺血變性,有可能造成不可逆的損傷。術(shù)后一般觀察3~6月,若無(wú)好轉(zhuǎn),則盡早行神經(jīng)松解。松解時(shí)視骨折愈合的情況確定是否需要早期取出內(nèi)固定,若骨折愈合不牢固,應(yīng)考慮保留內(nèi)固定,以免過(guò)早拆除后出現(xiàn)再次骨折。若骨折已骨性愈合,可松解神經(jīng)的同時(shí)拆除骨折內(nèi)固定。

松解尺神經(jīng)時(shí),近端應(yīng)從上臂內(nèi)側(cè)肌間隔開(kāi)始,遠(yuǎn)端尺神經(jīng)游離至尺側(cè)腕屈肌,要特別注意保護(hù)尺側(cè)腕屈肌的肌支,注意保護(hù)尺神經(jīng)在肘部的血供。在松解時(shí),引起粘連及卡壓的疤痕需徹底切除,松解后被動(dòng)滑動(dòng)尺神經(jīng),確保尺神經(jīng)無(wú)阻擋及牽扯。在疤痕卡壓明顯的部位,需切開(kāi)尺神經(jīng)被膜,徹底松解。當(dāng)尺神經(jīng)徹底松解后可前移,則需在肱骨內(nèi)髁前方創(chuàng)建皮下組織隧道或者肌肉隧道,并且最大程度屈伸肘關(guān)節(jié)進(jìn)行測(cè)試,確保前移的尺神經(jīng)躺在疏松柔軟的組織中,不再受到卡壓及牽拉。

綜上所述,肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后較易繼發(fā)尺神經(jīng)損害,因此在術(shù)中需特別注意對(duì)尺神經(jīng)的保護(hù),根據(jù)術(shù)中具體情況決定是否進(jìn)行尺神經(jīng)前移。但無(wú)論如何處置,繼發(fā)性尺神經(jīng)損害仍可能出現(xiàn),一旦患者術(shù)后早期即發(fā)生尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退,需積極隨診觀察,及早介入藥物治療、理療等,若觀察數(shù)月無(wú)明顯好轉(zhuǎn),并且出現(xiàn)功能障礙,則應(yīng)考慮盡早行尺神經(jīng)松解前移處理,以最大程度恢復(fù)尺神經(jīng)的功能。


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來(lái)源為"愛(ài)愛(ài)醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來(lái)源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們

  聯(lián)系z(mì)lzs@120.net,我們將立即進(jìn)行刪除處理

意見(jiàn)反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved