5 個(gè)訣竅學(xué)會(huì)腹痛診斷，和誤診說再見！
2022-08-18 17:27
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來源：規(guī)培之聲
作者：愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 接診腹痛患者是一個(gè)令人頭疼的事情！
那為什么經(jīng)驗(yàn)豐富的老醫(yī)生接診腹痛患者卻能有條不紊？
就在于他們有一套自己的思維模式，所以今天我們就學(xué)學(xué)這些診療急腹癥的方法，希望在以后自己獨(dú)立的工作中及夜班中有所幫助。
一：腹部九分法
要想提高對(duì)急腹癥的診斷率，首先得熟記腹部的解剖，每位年輕醫(yī)生腦海中都應(yīng)該有這樣的畫面。
劃分標(biāo)準(zhǔn)：在腹部前面，上水平線一般采用肋下平面，即左、右側(cè)第10肋最低點(diǎn)的連線。下水平線取左、右側(cè)髂前上棘的連線(棘間平面)。左、右側(cè)縱行線為同側(cè)鎖骨中點(diǎn)與腹股溝中點(diǎn)(髂前上棘與恥骨聯(lián)合上緣連線中點(diǎn))的連線，或稱鎖骨中線、乳線，即腹直肌外側(cè)緣。
以上的四條線劃分所成的九個(gè)區(qū)是：左側(cè)自上而下的左季肋區(qū)、左腰區(qū)和左腹股溝區(qū)(左髂區(qū))；右側(cè)自上而下的右季肋區(qū)、右腰區(qū)和右腹股溝區(qū)(右髂區(qū))以及中間位自上而下的腹上區(qū)、臍區(qū)和腹下區(qū)(恥骨區(qū))。
然后簡畫成九宮格，每一個(gè)格子都可以對(duì)應(yīng)到不同的臟器，而不同的區(qū)域痛，就代表可能有相應(yīng)的疾病。
二：腹痛部位（定位）
右上腹是肝臟、膽囊所在的地方。如果右上腹痛，主要的病因有膽結(jié)石、膽囊炎、肝炎、肝膿腫等。
膽囊疾病往往是吃飯后癥狀加重，痛感可以放射到背部。不少膽囊結(jié)石患者在晚上睡覺時(shí)覺得疼痛，因?yàn)榭拷细共?，常誤認(rèn)為是慢性胃病。
肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌，肝膿腫，肝血管瘤破裂。如果是肝炎導(dǎo)致的疼痛，還會(huì)有乏力、厭食、黃疸等表現(xiàn)。
2、中上腹部痛
中上腹部是胃、十二指腸所在的地方，上腹部疼痛、不適，主要病因有胃、十二指腸潰瘍，各種類型的胃炎或消化不良，常伴有反酸、噯氣、飽脹、嘈雜感、惡心等癥狀，并且常與飲食有關(guān)。
但是心絞痛、大葉性肺炎、主動(dòng)脈夾層、胰腺癌等也會(huì)表現(xiàn)該部位的疼痛。
3、左上腹痛
左上腹這里有胃、胰臟和脾臟。除各種胃病外，常見有胰腺疾病，胰腺炎往往腹痛劇烈，伴有惡心、嘔吐、腹脹，常于酒后、高脂飲食、暴飲暴食后發(fā)生。
胰腺炎還可能由感染和高脂血癥引起。值得注意的是，一些胰腺腫瘤的病人常常表現(xiàn)為該部位的疼痛，呈持續(xù)性，并放射至腰背部。
4、右側(cè)腹痛
右側(cè)腹主要有升結(jié)腸和右側(cè)腎臟。這個(gè)部位的疼痛，可能提示升結(jié)腸方面的疾病、腎臟和輸尿管結(jié)石。
5、臍周
主要來源于小腸，如急性腸炎、腸梗阻等，常伴有腹瀉或腹部移動(dòng)性腹塊。腸系膜疾病，如腸系膜血栓形成也常表現(xiàn)為中腹部疼痛。另外，鉛中毒的病人，其中一個(gè)癥狀也是以肚臍周圍為主的腹痛。主動(dòng)脈夾層也可以表現(xiàn)此處疼痛。
6、左側(cè)腹痛
左側(cè)腹有降結(jié)腸和左側(cè)腎臟。左側(cè)腹疼痛可能為降結(jié)腸疾病、腎臟和輸尿管結(jié)石。
7、右下腹痛
右下腹有盲腸、闌尾，還有些生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的臟器也在這個(gè)區(qū)域附近。
右下腹部疼痛，常源自于闌尾、結(jié)腸、輸尿管、卵巢等，如闌尾炎、升結(jié)腸腫瘤、尿路結(jié)石、異位妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，可根據(jù)伴有發(fā)熱、便血、腹部塊物、血尿等癥狀。
還有憩室炎、炎性腸病、腹股溝疝嵌頓、附件炎、膀胱炎。
8、下腹部痛
下腹部主要臟器有子宮、膀胱和直腸。
要注意子宮、膀胱和腸道疾病，比如盆腔炎、男性前列腺炎和睪丸炎、直腸炎、膀胱和尿道結(jié)石與炎癥等。
9、左下腹痛
可能是女子附件炎、宮外孕、乙狀結(jié)腸炎、男子精索炎等。
左下腹有乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管、卵巢等。該區(qū)域不適，可能是乙狀結(jié)腸炎癥、男子精索炎、女子附件炎或?qū)m外孕等。
多數(shù)起病緩慢，由模糊到明確；
病變波及臟器漿膜、腹壁時(shí)，炎性病變所在的部位腹膜炎刺激征最明顯；
早期可表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最直觀的表現(xiàn)為血象變化，常見為急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎。
穿孔性腹痛
多數(shù)起病急驟，如刀割樣，范圍逐漸擴(kuò)大；板狀腹，明顯腹膜炎刺激征，伴有休克；全身中毒反應(yīng)在穿孔后；影像學(xué)可見膈下游離氣體。
梗阻性 / 扭轉(zhuǎn)性腹痛
表現(xiàn)為陣發(fā)性腹部劇痛，多突然發(fā)生，呈劇烈絞痛；多伴有消化道癥狀：惡心、嘔吐；多伴有水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，休克或晚期出現(xiàn)濃度血癥；觸診可由牙痛性包塊：膽管結(jié)石、腸梗阻、疝、腫瘤等。
起病急，常有基礎(chǔ)疾病及外傷史：肝癌、潰瘍、外傷等；癥狀持續(xù)存在，腹膜炎體征明顯，有嘔吐、腹痛癥狀；腹肌緊張、壓痛、反跳痛明顯。
嘔血、血便、血尿、腹腔穿刺液為血性液體及消化道分泌；實(shí)質(zhì)性臟器破裂、出血如外傷所致肝脾破裂、肝癌破裂，異位妊娠、黃體破裂；空腔臟器破裂如膀胱、胃腸。
功能性 / 全身性疾病致腹痛
無明確定位，呈間歇性、一過性、不規(guī)則性；
腹痛癥狀重，體征輕，服軟，無壓痛及反跳痛，如痙攣、腸易激綜合征、胃腸神經(jīng)癥等。全身性疾病如腸系膜動(dòng)脈硬化、缺血性腸病、過敏性紫癜等。
四：自重到輕，排除危重
診斷腹痛患者思路要廣，按照自重到輕的思路，警惕排除危重疾病：重癥胰腺炎、梗阻性膽管炎、腹腔大出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂、腸梗阻、急性心梗、穿孔等。
要充分動(dòng)態(tài)觀察、留觀腹痛患者，不要放走不明原因腹痛的患者，這是為了避免招上醫(yī)療糾紛。
尤其是一些特殊患者：
心臟病基礎(chǔ)的老年患者：上腹痛時(shí)一定要做心電圖；
育齡婦女：腹痛時(shí)妊娠試驗(yàn)不可少；
50歲以上患者：腹痛原因不明做腹部B超、CT，篩查有無腹主動(dòng)脈瘤；
劇烈腹痛而無明顯體征者：警惕血管阻塞，如腸系膜動(dòng)脈栓塞。
五：邊診斷邊治療
對(duì)于危重患者，暫時(shí)難以明確診斷腹痛患者，首先需穩(wěn)定生命體征；密切關(guān)注腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化同時(shí)，可與先全身支持治療及對(duì)癥止痛等初步治療。
1、保持呼吸道通暢，吸氧；
2、建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，監(jiān)測尿量；
3、盡快排除致命性急性腹痛，該急診手術(shù)的不要耽誤；
4、不明原因腹痛一律禁食禁水；
5、伴感染者積極抗感染治療；
6、考慮穿孔、腸壞死，禁止灌腸；
7、對(duì)腸梗阻、腹膜炎可行胃腸減壓；
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