病例思考：為什么她會反復胸腔積液?
2018-09-18 15:03
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來源：愛愛醫(yī)
作者：劉東宏
責任編輯：點滴管
[導讀] 患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
一、病歷資料
（一）第1次住院病歷摘要
患者女，52歲，本院主管護師。因“左胸不適1年，發(fā)現左側胸腔積液1天”于2016年5月13日入院?；颊哂谌朐呵?年，無明顯誘因的出現左胸輕微不適感。入院前1天，在我院行胸片發(fā)現“左下肺感染，左側少量胸腔積液”，行超聲檢查提示“左側胸腔積液，最大深度約86mm”。發(fā)病以來，患者間有單聲咳嗽，有少許白色稀痰；無畏寒、發(fā)熱，無明顯胸痛、氣促，無咯血、黑便，無午后潮熱、盜汗、消瘦，無下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無皮疹、關節(jié)腫痛。
既往史：
無特殊疾病史。入院查體：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，左下肺語顫減弱，無胸膜摩擦感，左下肺叩診實音，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查無異常。
輔助檢查：
胸片：左下肺感染，左側胸腔積液。胸部B超：左側胸腔積液，最大深度約86mm。
心臟彩超：左室輕度增大；主動脈稍寬；主動脈瓣、二尖瓣關閉不全（輕度），左室收縮功能正常。
血常規(guī)：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗結核抗體陰性；PPD試驗（5U）：中度陽性；痰找抗酸桿菌三次均為陰性。
腫瘤標志物全套均無異常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清總蛋白58.0g／L。其余二便常規(guī)、生化、凝血套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常；肝炎標志物、HIV‐Ab、梅毒兩項檢查無異常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黃色黏稠胸腔積液約400ml。
化驗胸腔積液常規(guī)：
外觀：黃色；透明度：混濁；李凡他試驗：陽性；凝塊：無；白細胞計數：1960×106／L；單個核細胞：0.75；多個核細胞：0.25；紅細胞計數：86×106／L。胸腔積液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脫氨酶10U／L，。胸腔積液CEA2﹒0μg／L。胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長。胸腔積液離心涂片未見癌細胞。
治療經過：
入院后經予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染及對癥支持等治療，患者左胸不適癥狀緩解。復查胸部B超：左側胸腔少量積液；因液體量少，無法定位，故未再行胸腔穿刺抽液術。
患者出院后4月就出現左側胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不等。6個月后，患者以“左側胸痛半年余，伴胸悶、氣促1個月余”為主訴再次入住我院。輔助檢查：行胸部CT示：左側中量胸腔積液。胸部B超示：左側胸腔大量積液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。心電圖示：竇性心律；正常心電圖。PPD試驗（5U）：中度陽性?？菇Y核抗體陰性。三大常規(guī)、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝腎功能、血脂、腫瘤標志物、肝炎標志物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。
二、病例分析
住院醫(yī)師意見：
1﹒結核性胸膜炎：支持點：在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，且該患者兩次行PPD試驗均為中度陽性。不支持點：無午后潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，血沉不高，抗結核抗體陰性，三次痰找抗酸桿菌均為陰性，腺苷脫氨酶陰性，PPD試驗非強陽性。結論：尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸桿菌或培養(yǎng)等檢查，并復查胸膜活檢術。
2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸是指肺炎、肺膿腫和支持管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血白細胞無升高，胸部CT無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張的表現，胸腔積液白細胞非明顯升高（膿胸時白細胞多達10000×106／L，而本例患者胸腔積液白細胞計數僅1960×106／L，且以單核細胞為主），胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長，且經予抗感染治療效果欠佳，病情反復，故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。
3﹒惡性胸腔積液本例患者一般情況良好，無惡病質表現，無咯血，腫瘤標志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液非呈血性、增長緩慢，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1，胸腔積液離心涂片未見癌細胞，故本例為惡性胸腔積液的可能不大。
綜上所述，本例胸腔積液的原因尚未明確，但我個人認為以結核性胸膜炎的可能性相對大。請上級醫(yī)師分析指導。
主治醫(yī)師意見：
本例為胸腔積液查因病例。
胸腔積液查因需逐步明確以下問題：
患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
通常，首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查，了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液，應重點治療相應的全身性疾?。蝗绻麨闈B出液，則應對胸腔積液作進一步分析，如pH、細胞分類、細胞病理學、葡萄糖、淀粉酶及病原學檢查（結核分枝桿菌和細菌等）。
下一步診斷措施應考慮經皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚，應注意有無肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個疾病。
最后，可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶（ADA），如果PPD陽性，ADA＞45U／L，可考慮給予試驗性抗結核治療，否則可以隨訪觀察。
對于診斷確實困難者，應考慮胸腔鏡檢查；臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，甚至可考慮開胸活檢。
下面請呼吸科?？漆t(yī)師林醫(yī)生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。
區(qū)別漏出液和滲出液：
在無禁忌證并且有一定量的胸腔積液前提下，抽出胸腔積液（首次不超過600ml）鑒別是漏出液還是滲出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液，但現在多采用胸腔留置細管引流胸腔積液，避免胸腔積液量多時反復胸腔穿刺，必要時還可胸腔注藥）。
目前多根據Light標準來區(qū)分漏出液和滲出液，尤其對胸腔積液蛋白質濃度在25～35g／L者，符合以下任何一條可診斷為滲出液：
①胸腔積液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔積液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，診斷滲出液的指標還有：
①臨床為漏出液而又符合Light滲出液標準時，可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度，如血清‐胸腔積液白蛋白梯度＜12g／L則為滲出液；
②蛋白質和LDH不能明確診斷，還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度，胸腔積液膽固醇＞1.56mmol／L則為滲出液；
③胸腔積液膽紅素／血清膽紅素＞0.6。本例患者胸腔積液／血清蛋白＞0.5，胸腔積液LDH高達2913U／L＞200U／L；根據Light標準，積液性質為滲出液。
副主任醫(yī)師意見：
同意上面分析，涉及上面討論清楚的問題我再不重復了。
我們需要尋找胸腔積液的病因：
1﹒如胸腔積液為漏出液應積極尋找全身原因，其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。應特別注意的是，充血性心衰強烈利尿可引起假性滲出液，但充血性心衰多為雙側胸腔積液，積液量右側多于左側，且應有充血性心衰的病史、癥狀及體征等相應臨床表現。
2﹒滲出液的病因復雜，引起滲出液的主要病因有：
①惡性胸腔積液：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉移癌；
②感染：類肺炎（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張）、結核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫；
③非感染性消化道疾?。阂认傺住⑹彻芷屏?、腹部手術；
④膠原血管疾?。篠LE、類風濕關節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、干燥綜合征、免疫母細胞淋巴結?。?/span>
⑤淋巴系統(tǒng)疾?。喝槊有亍⒘馨凸芗×霾?、黃指甲綜合征；
⑥藥物誘發(fā)的胸腔積液：藥物誘發(fā)性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來霉素、絲裂霉素、米諾地爾、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉著病、尿毒癥、肺隔離癥、放射治療、麥格綜合征等。根據Light標準，本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。
我個人認為本例為惡性胸腔積液的可能性較大，理由如下：
①該患者為64歲的老年男性，而有文獻報道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因；
②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛，即胸痛表現為鈍性，與咳嗽、深呼吸無明顯關系，隨著胸腔積液增加胸痛不緩解，而且逐漸加重；
③胸腔積液LDH高達2913U／L；LDH＞500U／L常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已并發(fā)細菌感染，本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血象始終不高，胸部CT無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張等表現，胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長，抗感染治療效果欠佳，故本例胸腔積液LDH明顯升高應為惡性腫瘤所致，而非胸腔積液并發(fā)細菌感染引起；另外，有文獻報道胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0可確診為惡性胸腔積液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔積液LDH高達2913U／L，其胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起惡性胸腔積液的主要原因有：
1﹒胸膜轉移性腫瘤胸膜轉移性腫瘤本例患者兩次查腫瘤標志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1；故本例胸腔積液為胸膜轉移性腫瘤所致的可能不大，而為胸膜原發(fā)性腫瘤所致的可能性大。
2﹒惡性胸膜間皮瘤本例應高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤，依據如下：
①本例患者為52歲女性，而間皮瘤多發(fā)于50～70歲（平均診斷年齡約60歲），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表現為胸痛（非胸膜炎樣疼痛）、氣促和胸膜異常（胸腔積液和胸膜增厚）。
③胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，但也可為黃色滲出液，相對密度較高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺針頭；胸腔積液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔積液透明質酸和乳酸脫氫酶濃度較高；細胞計數間皮細胞增多，中性和淋巴細胞無明顯增高；胸腔積液中腫瘤標志物CYFRA21‐1增高而CEA不高對間皮瘤的診斷很有提示意義，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA單獨增高提示間皮瘤的可能性小，但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液，胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH濃度較高，而胸腔積液CEA不高，比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點。另外，也有報道少數胸膜間皮瘤患者最初僅出現少量胸腔積液，在胸腔抽液后很長時間沒有積液出現而被認為良性胸膜炎，這也可解釋為什么本例考慮為惡性胸腔積液，但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。
為明確診斷，在副主任醫(yī)師的建議下，在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術；術中吸出深黃色黏稠胸腔積液約300ml，常規(guī)、生化、免疫檢查和前面沒有大的差別。胸腔積液細胞學檢查：胸腔積液離心涂片見較多間皮細胞及淋巴細胞，少量中性粒細胞，另見成團及散在輕度異形之間皮細胞?；顧z組織送中山市人民醫(yī)院病理科會診結果：胸膜鏡檢腫瘤細胞多為上皮樣，呈腺樣或**狀增生，細胞異型不明顯；免疫組化：間皮細胞標志陽性，CK陽性，Vim陰性，CEA陰性；提示符合惡性間皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纖維組織表面見**狀增生，被覆立方或柱狀細胞，細胞輕度異型性，結合中山市人民醫(yī)院病理報告記載CK陽性，Vim陰性，CEA陰性，符合高分化惡性**狀上皮樣間皮瘤。
根據上述檢查結果，本例最后診斷為：
左側惡性胸膜間皮瘤（上皮型、高分化）。
經驗教訓：
胸膜間皮瘤的誤診率很高，防范誤診的措施包括：
①提高對胸膜間皮瘤的認識：對于持續(xù)性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人，無論有無石棉接觸史均應想到有本病可能。
②提高影像學鑒別診斷能力：胸部X線檢查、CT掃描對初步診斷有一定的價值，胸膜增厚伴有胸腔積液者應為胸膜間皮瘤的特征性表現。
③采取多種方法進行胸腔積液檢查：對出現胸腔積液者應反復行細胞學檢查，可通過光鏡、組織化學、免疫組織化學及電鏡檢查提高惡性間皮細胞的檢出率，亦可測定胸腔積液透明質酸的濃度鑒別。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢：盲目胸膜活檢陽性率較低（30%）；B超及CT引導下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率（80%）。
⑤有條件時盡早行胸腔鏡檢查：此為診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，可在直視下多點取材獲得組織學診斷依據，約98%以上的患者可確診。
（一）第1次住院病歷摘要
患者女，52歲，本院主管護師。因“左胸不適1年，發(fā)現左側胸腔積液1天”于2016年5月13日入院?；颊哂谌朐呵?年，無明顯誘因的出現左胸輕微不適感。入院前1天，在我院行胸片發(fā)現“左下肺感染，左側少量胸腔積液”，行超聲檢查提示“左側胸腔積液，最大深度約86mm”。發(fā)病以來，患者間有單聲咳嗽，有少許白色稀痰；無畏寒、發(fā)熱，無明顯胸痛、氣促，無咯血、黑便，無午后潮熱、盜汗、消瘦，無下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無皮疹、關節(jié)腫痛。
既往史：
無特殊疾病史。入院查體：T36﹒4℃，P84次／分，R20次／分，BP130／70mmHg。神清，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形。氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，左下肺語顫減弱，無胸膜摩擦感，左下肺叩診實音，左下肺呼吸音減低，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界不大，心律84次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查無異常。
胸片：左下肺感染，左側胸腔積液。胸部B超：左側胸腔積液，最大深度約86mm。
心臟彩超：左室輕度增大；主動脈稍寬；主動脈瓣、二尖瓣關閉不全（輕度），左室收縮功能正常。
血常規(guī)：WBC9﹒2×109／L，NE%73﹒2%，LY%15﹒5%，Hb144g／L，PLT216×109／L。ESR7mm／h。
抗結核抗體陰性；PPD試驗（5U）：中度陽性；痰找抗酸桿菌三次均為陰性。
腫瘤標志物全套均無異常（包括CA‐125、CA‐199、CA‐153、CEA、PSA‐Tota、AFP，其中血清CEA2﹒8μg／L）。血清總蛋白58.0g／L。其余二便常規(guī)、生化、凝血套餐、肝功、甲狀腺功能無明顯異常；肝炎標志物、HIV‐Ab、梅毒兩項檢查無異常。入院后在局麻下予行胸腔穿刺抽液，抽出黃色黏稠胸腔積液約400ml。
外觀：黃色；透明度：混濁；李凡他試驗：陽性；凝塊：無；白細胞計數：1960×106／L；單個核細胞：0.75；多個核細胞：0.25；紅細胞計數：86×106／L。胸腔積液生化：LDH3200U／L，GLU3﹒1mmol／L，Cl－110﹒9mmol／L，TP36﹒6g／L，腺苷脫氨酶10U／L，。胸腔積液CEA2﹒0μg／L。胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長。胸腔積液離心涂片未見癌細胞。
治療經過：
入院后經予左氧氟沙星、頭孢曲松鈉抗感染及對癥支持等治療，患者左胸不適癥狀緩解。復查胸部B超：左側胸腔少量積液；因液體量少，無法定位，故未再行胸腔穿刺抽液術。
患者出院后4月就出現左側胸痛，呈間歇性隱痛，每次持續(xù)時間不等。6個月后，患者以“左側胸痛半年余，伴胸悶、氣促1個月余”為主訴再次入住我院。輔助檢查：行胸部CT示：左側中量胸腔積液。胸部B超示：左側胸腔大量積液，最大深度90mm。腹部B超示：肝、膽、脾、雙腎、輸尿管及膀胱未見異常。心電圖示：竇性心律；正常心電圖。PPD試驗（5U）：中度陽性?？菇Y核抗體陰性。三大常規(guī)、生化、凝血套餐、ESR（2mm／h）、肝腎功能、血脂、腫瘤標志物、肝炎標志物、糖化血紅蛋白均無明顯異常。
二、病例分析
住院醫(yī)師意見：
1﹒結核性胸膜炎：支持點：在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，且該患者兩次行PPD試驗均為中度陽性。不支持點：無午后潮熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，血沉不高，抗結核抗體陰性，三次痰找抗酸桿菌均為陰性，腺苷脫氨酶陰性，PPD試驗非強陽性。結論：尚不能完全排除。建議完善胸腔積液找抗酸桿菌或培養(yǎng)等檢查，并復查胸膜活檢術。
2﹒類肺炎性胸腔積液和膿胸是指肺炎、肺膿腫和支持管擴張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血白細胞無升高，胸部CT無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張的表現，胸腔積液白細胞非明顯升高（膿胸時白細胞多達10000×106／L，而本例患者胸腔積液白細胞計數僅1960×106／L，且以單核細胞為主），胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長，且經予抗感染治療效果欠佳，病情反復，故本例不支持類肺炎性胸腔積液的診斷。
3﹒惡性胸腔積液本例患者一般情況良好，無惡病質表現，無咯血，腫瘤標志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液非呈血性、增長緩慢，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1，胸腔積液離心涂片未見癌細胞，故本例為惡性胸腔積液的可能不大。
綜上所述，本例胸腔積液的原因尚未明確，但我個人認為以結核性胸膜炎的可能性相對大。請上級醫(yī)師分析指導。
主治醫(yī)師意見：
本例為胸腔積液查因病例。
胸腔積液查因需逐步明確以下問題：
患者到底有無胸腔積液？胸腔積液的性質，是漏出液還是滲出液？是良性還是惡性胸腔積液？引起胸腔積液的具體病因是什么？臨床上確定有無胸腔積液并沒有太大困難；然而，胸膜疾病，特別是胸腔積液的病因診斷對于呼吸科醫(yī)生卻依然是一個挑戰(zhàn)，因為引起胸腔積液的原因非常之多。
通常，首先通過診斷性胸腔穿刺和胸腔積液檢查，了解胸腔積液為漏出液還是滲出液。如果胸腔積液為漏出液，應重點治療相應的全身性疾?。蝗绻麨闈B出液，則應對胸腔積液作進一步分析，如pH、細胞分類、細胞病理學、葡萄糖、淀粉酶及病原學檢查（結核分枝桿菌和細菌等）。
下一步診斷措施應考慮經皮閉式胸膜活檢。如診斷還不清楚，應注意有無肺栓塞的可能，肺栓塞是胸腔積液鑒別診斷中常容易忽視的一個疾病。
最后，可檢查PPD皮試和胸腔積液腺苷酶（ADA），如果PPD陽性，ADA＞45U／L，可考慮給予試驗性抗結核治療，否則可以隨訪觀察。
對于診斷確實困難者，應考慮胸腔鏡檢查；臨床上有少數胸腔積液的病因雖經上述諸種檢查仍難以確定，如無特殊禁忌，甚至可考慮開胸活檢。
下面請呼吸科?？漆t(yī)師林醫(yī)生給我們具體講一講不明原因的胸腔積液的正確診斷思維程序。
區(qū)別漏出液和滲出液：
在無禁忌證并且有一定量的胸腔積液前提下，抽出胸腔積液（首次不超過600ml）鑒別是漏出液還是滲出液（既往一般采用胸腔穿刺抽出胸腔積液，但現在多采用胸腔留置細管引流胸腔積液，避免胸腔積液量多時反復胸腔穿刺，必要時還可胸腔注藥）。
目前多根據Light標準來區(qū)分漏出液和滲出液，尤其對胸腔積液蛋白質濃度在25～35g／L者，符合以下任何一條可診斷為滲出液：
①胸腔積液蛋白／血清蛋白比例＞0.5；
②胸腔積液LDH／血清LDH比例＞0.6；
③胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2／3。
此外，診斷滲出液的指標還有：
①臨床為漏出液而又符合Light滲出液標準時，可測定血清‐胸腔積液白蛋白梯度，如血清‐胸腔積液白蛋白梯度＜12g／L則為滲出液；
②蛋白質和LDH不能明確診斷，還可測定胸腔積液中的膽固醇濃度，胸腔積液膽固醇＞1.56mmol／L則為滲出液；
③胸腔積液膽紅素／血清膽紅素＞0.6。本例患者胸腔積液／血清蛋白＞0.5，胸腔積液LDH高達2913U／L＞200U／L；根據Light標準，積液性質為滲出液。
副主任醫(yī)師意見：
同意上面分析，涉及上面討論清楚的問題我再不重復了。
我們需要尋找胸腔積液的病因：
1﹒如胸腔積液為漏出液應積極尋找全身原因，其常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和低蛋白血癥等。應特別注意的是，充血性心衰強烈利尿可引起假性滲出液，但充血性心衰多為雙側胸腔積液，積液量右側多于左側，且應有充血性心衰的病史、癥狀及體征等相應臨床表現。
2﹒滲出液的病因復雜，引起滲出液的主要病因有：
①惡性胸腔積液：肺癌、淋巴瘤、間皮瘤、轉移癌；
②感染：類肺炎（肺炎、肺膿腫、支氣管擴張）、結核、真菌、病毒、寄生蟲、腹部膿腫；
③非感染性消化道疾?。阂认傺住⑹彻芷屏?、腹部手術；
④膠原血管疾?。篠LE、類風濕關節(jié)炎、Wegener肉芽腫、Churg‐Strauss綜合征、干燥綜合征、免疫母細胞淋巴結?。?/span>
⑤淋巴系統(tǒng)疾?。喝槊有亍⒘馨凸芗×霾?、黃指甲綜合征；
⑥藥物誘發(fā)的胸腔積液：藥物誘發(fā)性狼瘡、乙胺碘膚酮、博來霉素、絲裂霉素、米諾地爾、二甲**；
⑦其他：肺栓塞、石棉沉著病、尿毒癥、肺隔離癥、放射治療、麥格綜合征等。根據Light標準，本例患者胸腔積液為滲出液。滲出液的常見病因有結核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液、惡性胸腔積液等。
我個人認為本例為惡性胸腔積液的可能性較大，理由如下：
①該患者為64歲的老年男性，而有文獻報道惡性胸腔積液是60歲以上患者胸腔積液最常見的原因；
②該患者左胸痛為非胸膜炎樣疼痛，即胸痛表現為鈍性，與咳嗽、深呼吸無明顯關系，隨著胸腔積液增加胸痛不緩解，而且逐漸加重；
③胸腔積液LDH高達2913U／L；LDH＞500U／L常提示為惡性腫瘤或胸腔積液已并發(fā)細菌感染，本例患者始終無發(fā)熱、咳黃膿痰，血象始終不高，胸部CT無肺實質浸潤影、肺膿腫及支氣管擴張等表現，胸腔積液培養(yǎng)無細菌生長，抗感染治療效果欠佳，故本例胸腔積液LDH明顯升高應為惡性腫瘤所致，而非胸腔積液并發(fā)細菌感染引起；另外，有文獻報道胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0可確診為惡性胸腔積液，可惜本例未查血清LDH值，但本例患者胸腔積液LDH高達2913U／L，其胸腔積液LDH／血清LDH＞3.0的可能性非常大。
引起惡性胸腔積液的主要原因有：
1﹒胸膜轉移性腫瘤胸膜轉移性腫瘤本例患者兩次查腫瘤標志物全套均無異常，胸部CT及腹部B超均未見占位性病變，胸腔積液CEA僅2μg／L＜20μg／L，胸腔積液／血清CEA＜1；故本例胸腔積液為胸膜轉移性腫瘤所致的可能不大，而為胸膜原發(fā)性腫瘤所致的可能性大。
2﹒惡性胸膜間皮瘤本例應高度懷疑為惡性胸膜間皮瘤，依據如下：
①本例患者為52歲女性，而間皮瘤多發(fā)于50～70歲（平均診斷年齡約60歲），男性多于女性。=2*GB3
②本例患者主要表現為胸痛（非胸膜炎樣疼痛）、氣促和胸膜異常（胸腔積液和胸膜增厚）。
③胸膜間皮瘤的胸腔積液多為血性，但也可為黃色滲出液，相對密度較高（1.020～1.028），非常黏稠，容易堵塞穿刺針頭；胸腔積液蛋白含量高，葡萄糖和pH降低；胸腔積液透明質酸和乳酸脫氫酶濃度較高；細胞計數間皮細胞增多，中性和淋巴細胞無明顯增高；胸腔積液中腫瘤標志物CYFRA21‐1增高而CEA不高對間皮瘤的診斷很有提示意義，而CYFRA21‐1和CEA均增高或CEA單獨增高提示間皮瘤的可能性小，但支持為惡性胸腔積液。本例患者的胸腔積液為非常黏稠的黃色滲出液，胸腔積液生化示蛋白含量增高、葡萄糖降低、LDH濃度較高，而胸腔積液CEA不高，比較符合惡性胸膜間皮瘤的胸腔積液特點。另外，也有報道少數胸膜間皮瘤患者最初僅出現少量胸腔積液，在胸腔抽液后很長時間沒有積液出現而被認為良性胸膜炎，這也可解釋為什么本例考慮為惡性胸腔積液，但胸腔積液增長速度卻相對緩慢。
為明確診斷，在副主任醫(yī)師的建議下，在局麻下用纖維支氣管鏡代胸腔鏡行胸膜腔檢查術；術中吸出深黃色黏稠胸腔積液約300ml，常規(guī)、生化、免疫檢查和前面沒有大的差別。胸腔積液細胞學檢查：胸腔積液離心涂片見較多間皮細胞及淋巴細胞，少量中性粒細胞，另見成團及散在輕度異形之間皮細胞?；顧z組織送中山市人民醫(yī)院病理科會診結果：胸膜鏡檢腫瘤細胞多為上皮樣，呈腺樣或**狀增生，細胞異型不明顯；免疫組化：間皮細胞標志陽性，CK陽性，Vim陰性，CEA陰性；提示符合惡性間皮瘤，上皮型（高分化）。胸膜纖維組織表面見**狀增生，被覆立方或柱狀細胞，細胞輕度異型性，結合中山市人民醫(yī)院病理報告記載CK陽性，Vim陰性，CEA陰性，符合高分化惡性**狀上皮樣間皮瘤。
根據上述檢查結果，本例最后診斷為：
左側惡性胸膜間皮瘤（上皮型、高分化）。
經驗教訓：
胸膜間皮瘤的誤診率很高，防范誤診的措施包括：
①提高對胸膜間皮瘤的認識：對于持續(xù)性胸痛、呼吸困難、咳嗽有胸腔積液的中老年人，無論有無石棉接觸史均應想到有本病可能。
②提高影像學鑒別診斷能力：胸部X線檢查、CT掃描對初步診斷有一定的價值，胸膜增厚伴有胸腔積液者應為胸膜間皮瘤的特征性表現。
③采取多種方法進行胸腔積液檢查：對出現胸腔積液者應反復行細胞學檢查，可通過光鏡、組織化學、免疫組織化學及電鏡檢查提高惡性間皮細胞的檢出率，亦可測定胸腔積液透明質酸的濃度鑒別。
④有胸膜增厚者宜行胸膜活檢：盲目胸膜活檢陽性率較低（30%）；B超及CT引導下胸膜活檢會明顯增加診斷陽性率（80%）。
⑤有條件時盡早行胸腔鏡檢查：此為診斷間皮瘤的最好手段，能窺視整個胸膜腔，可在直視下多點取材獲得組織學診斷依據，約98%以上的患者可確診。
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