《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中說(shuō):“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯。”大黃附子湯方藥僅為三味:大黃三兩,炮附子三枚,細(xì)辛二兩,但配伍嚴(yán)謹(jǐn),藥比精當(dāng),既能溫通寒飲里滯,又能清除陽(yáng)明實(shí)熱,是辨治寒邪蘊(yùn)熱,脅腹痛痛的良方。臨床上對(duì)于急性闌尾炎、急性腸梗阻、膽囊炎、膽絞痛、慢性痢疾、尿毒癥等疾病等屬于寒熱錯(cuò)雜,寒飲里實(shí)積滯者多有良效。
案1 脅痛,腹痛(膽囊炎,胃炎)
任某某,男,42歲,腹部及右脅部脹痛1周,2011年10月22日初診?;颊哂形秆资?年,慢性膽囊炎史3年,平素飲食不當(dāng)或情志不暢時(shí)經(jīng)常發(fā)病。1周前,因過(guò)用酒食油膩冷飲,發(fā)作上腹部撐脹疼痛,并連及右脅部,后轉(zhuǎn)移至臍周圍腹痛,呈陣發(fā)性,時(shí)輕時(shí)重,輸液及口服藥物無(wú)效。診見(jiàn):腹部及右脅部脹滿疼痛不適,排氣少,痛甚時(shí)心中煩悶,坐臥不安,口中和,無(wú)寒熱身痛,大便干結(jié),已有4天未排,小便清,納差,舌暗,舌體胖嫩,舌苔極白膩水滑,脈左寸關(guān)弦,尺沉,右三部沉緊。腹診:墨菲氏征(+),麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛和反跳痛,腹肌不緊張,腹部叩擊聲音重濁,臍下輕度壓痛,左下腹按之有硬塊。辨證為少陰陽(yáng)明合病,方擬大黃附子湯合梔子厚樸湯:炮附子15克,生大黃15克,細(xì)辛10克,梔子15克,厚樸20克,枳殼20克,枳實(shí)20克。3劑,日1劑,文火煎1小時(shí)取汁600毫升,分3次服。
二診:服1劑后大便稍通但不暢,脅腹痛痛及心煩有所減輕,3劑后大便順暢,諸癥基本消失。停服湯藥,以附子理中丸調(diào)理中焦善后。
案2 腹痛,便秘(急性腸梗阻)
魏某某,女,82歲,腹部脹痛半月余,2011年10月28日初診。半月前,患者因冠心病心絞痛入住本院內(nèi)科治療,治療期間,患者小腹部陣發(fā)性脹滿疼痛,嘔吐,不排大便,不排氣,經(jīng)外科會(huì)診及彩超、X線等儀器檢查診為不完全性梗阻。因患者年高體虛慢性病久,不宜手術(shù),經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染等保守治療,療效不佳。診見(jiàn):困頓乏力,下腹部脹痛,脹重于痛,口苦,口干渴,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)汗,無(wú)排便、排氣,禁食,小便可,舌暗紅,舌苔白膩,脈寸浮關(guān)弦細(xì),尺沉。腹診:腹部壓痛拒按,腹肌不緊張,叩擊聲音重濁,腸鳴音消失。辨證為太陰少陰陽(yáng)明合病,方擬大黃附子湯合厚樸三物湯:炮附子15克,生大黃12克(后下),細(xì)辛8克,厚樸30克,枳殼15克,枳實(shí)15克。2劑,日1劑,文火煎1小時(shí)取汁300毫升,分三次胃管注入。
二診:經(jīng)胃管注入1劑后已經(jīng)排便排氣,大便多次,為糞塊與水夾雜稀便,量較大,腹脹疼痛明顯減輕,因考慮患者年高體弱,注入1劑半時(shí)囑停中藥。繼續(xù)西醫(yī)保守治療,后隨訪已經(jīng)正常通氣通便,腹部脹痛消失。
按:大黃附子湯是寒熱并用的方子,對(duì)于脅痛腹脹腹痛等急腹癥患者,用此方的病機(jī)關(guān)鍵為真陽(yáng)不運(yùn),寒熱錯(cuò)雜,結(jié)滯成實(shí)。
案1患者為脾胃素虛,加之食飲不當(dāng),胃中寒積蘊(yùn)熱,濕熱上擾,寒實(shí)下積,氣機(jī)失暢,乃寒熱錯(cuò)雜之證,以寒飲積滯為主,故以大黃附子湯溫通寒飲積滯,合以梔子厚樸湯主要在于以厚樸、枳實(shí)利氣消滿,除“寒熱結(jié)”(《神農(nóng)本草經(jīng)》),兼以清熱除煩。枳殼與枳實(shí)功效基本相似,同用是因“枳殼主心腹結(jié)氣,兩脅脹虛,關(guān)膈壅塞”(《本草綱目》引《藥性本草》),偏于氣在胸中;枳實(shí)沉降力猛,破氣作用較強(qiáng),偏于氣在胸下,行痰除飲,消積導(dǎo)滯,二者同用,相得益彰。
案2患者為年高久病真陽(yáng)虧虛,失于溫運(yùn),寒飲積滯久而蘊(yùn)熱,互結(jié)于腸道所致。故以大黃附子湯溫通寒滯。因?yàn)?ldquo;痛而閉”之較久,《金匱要略》治療里實(shí)脹重于積的條文說(shuō):“痛而閉者,厚樸三物湯主之。”故合以厚樸三物湯行氣除滯通閉。因?yàn)榭紤]患者年高體弱,既要達(dá)到行氣除滿通滯的目的,又不能過(guò)于力猛,所以枳殼與枳實(shí)同用,且方藥中病即止。
筆者體會(huì),要重視大黃附子湯的藥量配比;炮附子可據(jù)證而定,但大黃,細(xì)辛之比必須是3:2。
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