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【診療知識(shí)】視神經(jīng)萎縮

2013-11-18 17:13 閱讀:5020 來源:愛愛醫(yī) 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 視神經(jīng)萎縮是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突廣泛損害導(dǎo)致的嚴(yán)重視功能障礙,不是單獨(dú)的一種疾病,而是一個(gè)病理學(xué)概念。該病可由遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等多種因素造成。

    一、 視神經(jīng)萎縮簡(jiǎn)介

    視神經(jīng)萎縮是由視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突廣泛損害導(dǎo)致的嚴(yán)重視功能障礙,不是單獨(dú)的一種疾病,而是一個(gè)病理學(xué)概念。該病可由遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等多種因素造成。視神經(jīng)萎縮臨床表現(xiàn)為不同程度的視力下降及視野缺損,視**色淡或蒼白,視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)潛時(shí)延遲、振幅降低。
    根據(jù)病史、癥狀、體征結(jié)合視野、視覺電生理可診斷,計(jì)算機(jī)體層掃描(computered tomography, CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、基因檢查等多種輔助檢查有助于病因?qū)W診斷。
    視神經(jīng)萎縮臨床通常予以改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療及病因治療。

    二、視神經(jīng)萎縮病因

    可由遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等多種因素造成,詳見Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變、中毒性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變、青光眼、多發(fā)性硬化等疾病“病因”、“病理解剖”、“病理生理”條目。

    三、視神經(jīng)萎縮病理解剖

    無論從胚胎學(xué)或解剖結(jié)構(gòu)來看,視神經(jīng)都不是真正的周圍神經(jīng),而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的纖維束。該神經(jīng)束由篩板穿入球后并多了一層髓鞘,且束間隔等支架組織也增多,直徑增至3——3.5mm;但視神經(jīng)無雪旺(Schwann) 膜,缺乏再生能力。無論是外傷或疾病引起,損害視神經(jīng)眶內(nèi)或顱內(nèi)段,其基本病理改變一樣,包括神經(jīng)纖維萎縮喪失,視神經(jīng)鞘膜相對(duì)增厚,視神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜及 硬膜下腔變寬,束間隔收縮變短變厚,髓鞘崩解,脂滴游離,脂肪顆粒細(xì)胞增多。視盤蒼白主要是由神經(jīng)纖維萎縮,不透明的神經(jīng)膠質(zhì)增生,加之視盤的毛細(xì)血管減 少造成的征象。視盤的色澤變白與病灶距離視盤的遠(yuǎn)近、最初損害的性質(zhì)及病程長(zhǎng)短有關(guān)。前視路遠(yuǎn)端如視束受損害顯然比緊靠球后的近端視神經(jīng)受病理侵害出現(xiàn)視 盤色澤變白的時(shí)間要長(zhǎng)久些。另有一類海綿樣變性,多因青光眼急性眼壓增高或慢性視神經(jīng)缺血后發(fā)生。海綿狀變性類似梗死,首先是篩板后軸突壞死及視盤神經(jīng)膠 質(zhì)膜的破壞,伴有巨噬細(xì)胞反應(yīng),隨后碎屑被吞噬后巨噬細(xì)胞消失,最后通過篩板前區(qū)神經(jīng)膠質(zhì)膜破裂處,透明質(zhì)酸從玻璃體進(jìn)入梗死區(qū)

    四、視神經(jīng)萎縮病理生理

    由于本病是不同病因視神經(jīng)疾病病情發(fā)展后造成的病理學(xué)結(jié)果,其嚴(yán)重程度取決于原發(fā)疾病是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效控制病情,故發(fā)病機(jī)制應(yīng)從導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮的原發(fā)疾病中去推測(cè)或證實(shí),可參考相關(guān)疾病。

    五、視神經(jīng)萎縮分類分型

    1.     原發(fā)性視神經(jīng)萎縮:又稱下行性視神經(jīng)萎縮,即由篩板后的視神經(jīng)視交叉、視束及外側(cè)膝狀體以前的視路損害,如球后視神經(jīng)炎、垂體腫瘤等所致的視神經(jīng)萎縮;
    2.     繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮:系由于長(zhǎng)期的視**水腫或視神經(jīng)**炎引起;
    3.     上行性視神經(jīng)萎縮:系由視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的廣泛性病變導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害引起,如視網(wǎng)膜色素變性。

    六、視神經(jīng)萎縮預(yù)防

    6.1 視神經(jīng)萎縮預(yù)防:一級(jí)預(yù)防

    目前,尚無確切的一級(jí)預(yù)防方法。根據(jù)其病因和發(fā)病機(jī)制,一般建議積極治療相關(guān)疾?。粚?duì)相關(guān)疾病患者監(jiān)測(cè)眼科情況,及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療;對(duì)有家族史、但尚未發(fā)病者定期眼科檢查。

    6.2 視神經(jīng)萎縮預(yù)防:二級(jí)預(yù)防

    通過健康檢查或定期眼科檢查及早發(fā)現(xiàn)疾病初期患者,并使之得到及時(shí)合理的治療。

    6.3 視神經(jīng)萎縮預(yù)防:三級(jí)預(yù)防

    七、視神經(jīng)萎縮問診與查體

    7.1 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素

    7.1.1 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素:癥狀

    視力逐漸下降,視野縮小或眼前某一方位有陰影遮擋,并逐漸加重,終致失明[1].

    7.1.2 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素:眼底改變

    ①原發(fā)性(下行性)視神經(jīng)萎縮,可見視盤色蒼白,邊界清楚,篩板清晰可見,血管正常 或變細(xì);②繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮(視盤水腫或視盤炎、視盤血管炎所致),可見視盤色灰白,邊界不清,篩板不顯,視盤附近血管可伴有白鞘,視網(wǎng)膜靜脈充盈或粗細(xì) 不均,動(dòng)脈變細(xì);③上行性視神經(jīng)萎縮(視網(wǎng)膜性或連續(xù)性視神經(jīng)萎縮),系由于視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的廣泛病變引起的,如視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞等, 有原發(fā)病的相應(yīng)眼底改變[1]].

    7.1.3 視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素:視野


    7.1.4視神經(jīng)萎縮關(guān)鍵診斷因素:VEP


    7.2 視神經(jīng)萎縮其它診斷因素

    7.2.1 視神經(jīng)萎縮其它診斷因素: 瞳孔

    單眼發(fā)病或雙眼罹患而病情差異較大者,視力較低眼可見相對(duì)性傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD);黑矇眼瞳孔直接對(duì)光反射消失。

   
7.2.2  視神經(jīng)萎縮其它診斷因素:色覺

    可有后天性色覺障礙,紅綠色覺障礙多見。

    八、視神經(jīng)萎縮輔助檢查

    8.1 視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查

    8.1.1 視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查:VEP

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查描述:
    外界物體在視網(wǎng)膜成像信息經(jīng)光電轉(zhuǎn)換后以神經(jīng)沖動(dòng)的生物電形式傳導(dǎo)到視皮層形成視覺,這個(gè)過程用電生理學(xué)方法記錄下來。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查結(jié)果:
    P100波峰潛時(shí)延遲或/和振幅明顯下降。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查VEP檢查意義:
    客觀評(píng)估視功能,對(duì)視神經(jīng)萎縮的診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效判定有重要意義。

    8.1.2  視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查:視野

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查描述:
    常用計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的中心視野定量閾值檢查程序。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查結(jié)果:
    多見向心性縮小,有時(shí)可提示本病病因,如雙顳側(cè)偏盲應(yīng)排除顱內(nèi)視交叉占位病變,巨大中心或旁中心暗點(diǎn)應(yīng)排除Leber遺傳性視神經(jīng)病變。

    視神經(jīng)萎縮優(yōu)先檢查視野檢查意義:
    用于視功能評(píng)估,對(duì)視神經(jīng)萎縮的診斷、病情監(jiān)測(cè)和療效判定具有重要意義。

    8.2 視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)

    8.2.1視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè):CT或MRI檢查

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查描述:
    頭顱或眼部CT、MRI檢查。

   視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查 結(jié)果:
    壓迫性和浸潤(rùn)性視神經(jīng)病變患者可見顱內(nèi)或眶內(nèi)的占位性病變壓迫視神經(jīng);視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化等病患者可見中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病灶。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)CT或MRI檢查檢查意義:
    在視神經(jīng)萎縮的病因診斷中排除或確診壓迫性和浸潤(rùn)性視神經(jīng)病變、脫髓鞘病變。

    8.2.2 視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè):基因檢測(cè)

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查描述:
    利用基因檢測(cè)技術(shù)通過血液、其他體液或細(xì)胞對(duì)線粒體DNA或核基因進(jìn)行檢測(cè)。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查結(jié)果:
    遺傳性視神經(jīng)病變導(dǎo)致的視神經(jīng)萎縮患者存在相應(yīng)基因位點(diǎn)的突變,如線粒體DNA的11778、14484、3460位點(diǎn),核基因位點(diǎn)OPA1(3q28-q29)、OPA2(Xp11.4-p11.2)、OPA3(19q13.2-q13.3)、OPA4 (18q12.2)、OPA5(22q12.1-q13.1)、OPA6 (8q21.13-q22.1)等。

    視神經(jīng)萎縮可選檢測(cè)基因檢測(cè)檢查意義:
    在視神經(jīng)萎縮的病因診斷中排除或確診遺傳性視神經(jīng)病變。

    九、診斷標(biāo)準(zhǔn)

    視神經(jīng)萎縮診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.       視力逐漸下降,甚至失明。
    2.       色覺障礙。
    3.       單眼發(fā)病或雙眼罹患而病情差異較大者,視力較低眼可見RAPD;黑矇眼瞳孔直接對(duì)光反射消失。
    4.       視盤色澤變淡或蒼白,視網(wǎng)膜血管正?;蜃兗?xì)。
    5.       視野逐漸向心性縮小,也可見其他類型視野缺損。
    6.       視覺電生理檢查或顱眶影像學(xué)檢查有助于診斷。

    十、視神經(jīng)萎縮診斷程序

    根據(jù)病史和眼底改變,一般可對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮做出鑒別;而對(duì)于原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,可借助多種輔助檢查以明確病因。

    視盤的色澤和形態(tài)有個(gè)體差異,所以視盤顏色變淡或蒼白未必就能診斷視神經(jīng)萎縮,應(yīng)結(jié)合前述多項(xiàng)視功能檢查以明確診斷。臨床診斷視神經(jīng)萎縮應(yīng)慎重,尤其是原發(fā) 性視神經(jīng)萎縮,眼底改變僅限于視盤顏色變淡,邊界清晰,由于視神經(jīng)纖維萎縮及髓鞘喪失,生理凹陷稍顯擴(kuò)大變深,呈淺碟狀,并可見灰藍(lán)色的小點(diǎn)狀的篩孔,但 視網(wǎng)膜、黃斑及血管可正常。視盤變白的區(qū)域和范圍對(duì)鑒別不同病因有一定意義:視盤顳側(cè)蒼白常由選擇性累及中心視力和視野的中毒性和營(yíng)養(yǎng)障礙性視神經(jīng)萎縮、Leber遺傳性視神經(jīng)病變、球后視神經(jīng)炎等引起;視盤上方或下方蒼白時(shí),更可能是缺血性視神經(jīng)病變;視盤蒼白主要局限在鼻側(cè)和顳側(cè),即所謂帶狀或蝴蝶結(jié)-領(lǐng) 結(jié)狀萎縮,則有一定的定位意義,提示病變累及對(duì)側(cè)的視交叉纖維。尤其嬰幼兒,難以準(zhǔn)確表達(dá)視力,盡早確認(rèn)帶狀視神經(jīng)萎縮并排除先天性鞍上腫瘤十分重要。反 之,盡管有視力下降和視野缺損,偶爾可見患眼視盤色澤正常,但仔細(xì)檢查視盤周圍視網(wǎng)膜,可能發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)纖維層萎縮的證據(jù),只是萎縮程度輕或太局限,不足以 產(chǎn)生明顯可見的視盤變白。

    視神經(jīng)萎縮早期,視盤粉紅色變淺,隨病情進(jìn)展,視盤組織緩慢消失,殘留灰白彎月形淺凹陷,**篩板,類似青光眼性病理凹陷,但仔細(xì)觀察,視神經(jīng)萎縮患者的視盤罕有任何區(qū)域的盤沿缺損,且盤沿色澤是蒼白的,有統(tǒng)計(jì)認(rèn)為盤沿蒼白對(duì)非青光眼性視神經(jīng)萎縮有94%的特異性,而盤沿局灶性或彌漫性變窄,且盤沿區(qū)仍保留正常粉紅色,對(duì)青光眼視神經(jīng)損害有87%的特異性。當(dāng)然,青光眼性視神經(jīng)病變的視野缺損多發(fā)生在視杯明顯擴(kuò)大時(shí),且中心視力下降常發(fā)生在晚期。

    十一、視神經(jīng)萎縮治療目標(biāo)

    積極尋找病因,及早綜合治療。

    1.病因治療;
    2.支持治療。

    十二、視神經(jīng)萎縮治療細(xì)則

    所有病人

    視神經(jīng)萎縮首要治療方法

    1.病因治療:根據(jù)遺傳、炎癥、缺血、外傷、中毒、腫瘤、青光眼、先天因素、營(yíng)養(yǎng)障礙及脫髓鞘疾病等不同病因,參考Leber遺傳性視神經(jīng)病變、常染色體顯性視神經(jīng)萎縮、缺血性視神經(jīng)病變、中毒性視神經(jīng)病變、壓迫性視神經(jīng)病變、青光眼、多發(fā)性硬化等疾病“治療”條目

    2.支持治療

    (1) 改善循環(huán):維生素E煙酸酯100mg/次,每日3次口服;或煙酸100——200mg/次,每日3次飯后口服;地巴唑30mg/次,每日3次口服?;蜻x用中藥注射劑,銀杏葉類制劑、燈盞細(xì)辛、川芎嗪、丹參等注射液,嚴(yán)格按照藥品說明劑量每日靜脈滴注,10——14天1個(gè)療程,間隔3天后再行第二個(gè)療程。

    (2) 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):神經(jīng)生長(zhǎng)因子及腦苷肌肽注射液等,對(duì)病程短、病情重的患者可選擇應(yīng)用(見外傷性視神經(jīng)病變);維生素B1 10——20mg/次,每日3次口服,或每日100mg肌注;維生素B12 100——500ug/次,肌注,每日1次,或500——1000ug/次,每周一次;甲鈷胺500ug/次,每日2——3次口服。

    (3) 改善機(jī)體代謝藥:三磷酸腺苷(adenosine t**hosphate, ATP)10——20mg/次,每日1次肌注,或20——40mg溶于5%——10%葡萄糖溶液250ml內(nèi)靜脈滴注,每日1次,10——14天1個(gè)療程;輔酶A肌注50——100單位/次,每日1——2次,或靜脈滴注50——100單位/次,常和ATP合用,每日1次,7——14天為1個(gè)療程;肌苷片口服,40——200mg/次,每日3次,靜脈滴注200——400mg/次,每日1次。

    3.中醫(yī)辨證論治

    (1) 肝郁氣滯證  視物模糊,視野中央?yún)^(qū)或某象限可有大片暗影遮擋;心煩郁悶,口苦脅痛,頭暈?zāi)棵?;舌紅苔薄白,脈弦偏數(shù)。

    治法:疏肝解郁,清熱養(yǎng)血,平補(bǔ)肝腎

    方藥:逍遙散驗(yàn)方

    當(dāng)歸身15g  炒白術(shù)15g  柴胡10g  牡丹皮10g  茯苓15g  炒梔子10g  白菊花10g  白芍10g  枸杞子10g  石菖蒲10g

    加減:郁熱不重可減牡丹皮、梔子各10g;郁悶日久加枳殼、郁金各10g以助疏肝理氣散郁;氣滯血瘀者加丹參、紅花、川芎各10g加強(qiáng)行血活血;肝郁血虛者加黨參、制首烏各10g益氣養(yǎng)血;耳鳴失聰神煩者加蟬衣6g、遠(yuǎn)志10g聰耳開竅明目,寧心定神。

    (2) 脾虛濕泛證  視物昏矇,頭重眼脹,胸悶泛惡,納呆便??;舌淡苔薄白或白膩,脈滑。

    治法:益氣健脾,利濕明目

    方藥:參苓白術(shù)散

    人參10g  茯苓15g  白術(shù)15g  炙甘草10g  薏苡仁10g  白扁豆10g  山藥10g  蓮子肉10g  砂仁6g  桔梗6

    加減:若濕熱較重,可加黃芩、梔子各10g清熱利濕,或用三仁湯化裁;水濕停滯有寒者可加桂枝6g、干姜6g、牛膝10g以溫通消滯,散寒行水;大便不稀偏干者,可去蓮子肉。

    (3) 肝腎陰虛證  雙眼昏矇日久,漸至失明,口眼干澀,頭暈耳鳴,腰酸肢軟,煩熱盜汗,男子遺精,大便干;舌紅苔薄白,脈細(xì)。

    治法:補(bǔ)益肝腎

    方藥:左歸飲加減

    熟地黃20g  山茱萸10g  山藥10g  枸杞子15g  茯苓10g  炙甘草6g  太子參20g  當(dāng)歸10g  枳殼10g

    加減:可加石菖蒲、牛膝、丹參各10g加強(qiáng)通絡(luò)開竅明目;注重補(bǔ)腎則加楮實(shí)子10g、枸杞子15g、菟絲子10g補(bǔ)腎明目;腰膝酸軟者加狗脊、杜仲各10g;五心煩熱重者加知母、黃柏、竹葉心各10g.

    (4) 氣血兩虛證  視力漸降,日久失明,面色無華,唇甲色淡,神疲乏力,懶言少語(yǔ),心悸氣短;舌淡苔薄白,脈細(xì)無力。

    治法:益氣養(yǎng)血,寧神開竅

    方藥:人參養(yǎng)榮湯

    人參10g  黃芪15g  白術(shù)15g  茯苓10g  炙甘草10g  陳皮10g  五味子10g  遠(yuǎn)志10g  熟地黃10g  白芍10g  當(dāng)歸10g  肉桂6g

    加減:血虛偏重加制首烏、龍眼肉各10g以養(yǎng)血安神;本文補(bǔ)益較重,可適加枳殼10g、柴胡10g等理氣之品,或加川芎15g入血分而理氣。

    (5) 脾腎陽(yáng)虛證  久病虛贏,目無所見,畏寒肢冷,面白乏力,腰膝酸軟,便溏尿頻,陽(yáng)痿早泄,女子帶下清冷;舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。

    治法:補(bǔ)益脾腎,溫陽(yáng)通竅

    方藥:十補(bǔ)丸

    熟地黃15g  山藥15g  山茱萸10g  牡丹皮10g  澤瀉10g  茯苓10g  制附子10g  肉桂6g  鹿茸6g  五味子10g

    加減:若脾虛偏重,可改用補(bǔ)中益氣湯加制附子、桂枝各6g、熟地、補(bǔ)骨脂各10g;若元陽(yáng)不足,久病神疲氣衰明顯,可用右歸丸為主溫補(bǔ)腎陽(yáng),填精補(bǔ)血;血脈閉塞重,視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍細(xì)窄的,加紅花、丹參、地龍各10g活血通絡(luò);尿頻遺精加芡實(shí),金櫻子各10g固精縮尿。

    (6) 肝經(jīng)風(fēng)熱證  患眼盲無所見,目緊上視,口眼歪斜,瞳神散大,煩躁不安;或有項(xiàng)強(qiáng)口噤,肢體屈伸不利等;舌質(zhì)紅或絳,少苔,脈弦數(shù)有力。本證型多見于小兒,3歲以下可見指紋青紫,透見風(fēng)關(guān)或氣關(guān)。

    治法:清熱解毒,息風(fēng)定驚,開竅明目

    方藥:鉤藤息風(fēng)飲

    鉤藤(包,后下)10g  金銀花6g  連翹6g  生地黃6g  白僵蠶3g  全蝎3g  蟬蛻3g  薄荷(包,后下)3g  石菖蒲10g

    加減:若病重陰傷明顯,生地可倍量,并加麥冬、石斛各6g等養(yǎng)陰生津藥;夜臥不寧加茯神、燈心草、遠(yuǎn)志各6g;肢體觸痛加丹參、白芍各6g;若有低熱,寒熱往來,屬邪在少陽(yáng),熱極生風(fēng),可用小柴胡湯加全蝎、僵蠶各3g,鉤藤6g等清透少陽(yáng),息風(fēng)定驚。

    視神經(jīng)萎縮次要治療方法

    1.**治療

    (1) 體針  體針是治療本病常用的**治療。

    ①選穴:應(yīng)在辨證論治的原則指導(dǎo)下選穴配方。本病臨床上常用穴位包括:A眼周圍:睛明、上明、承泣、球后、攢竹、絲竹空、魚腰、瞳子髎。B頭區(qū):陽(yáng)白、四白、太陽(yáng)、神庭、上星、百會(huì)、四神聰、頭維、風(fēng)池、翳明、頭臨泣、曲差、目窗、正營(yíng)、率谷。C全身:足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、光明、行間、太沖、蠡溝、中都、昆侖、合谷、通里、肝俞、腎俞。

    ②取穴:根據(jù)病證,以循經(jīng)取穴為主,方法包括:A局部和全身取穴配合:由于本病療程長(zhǎng),取穴避免多而雜,應(yīng)準(zhǔn)而精,可遵循2、4、2原則,即眼旁取2穴,頭區(qū)取4穴,全身選2穴(指單眼者)。具體應(yīng)用還應(yīng)結(jié)合隨證加穴,不必拘泥于固定穴數(shù)。B經(jīng)驗(yàn)取穴:a 眼三針(睛明、上明、承泣)加四神針(以百會(huì)穴為中心,前后左右各旁開1.5寸取四穴),并配以全身證候加穴,更適宜于病情重者。b 四穴八針(承泣,攢竹、風(fēng)池、太陽(yáng))為已故名老中醫(yī)龐贊襄先生提出[2],適用于不同病程的患者。c彎針接力**法為著名眼科專家夏德昭教授所創(chuàng),該法先在眶上緣1/3中段(簡(jiǎn)稱眶上中)任選一個(gè)刺點(diǎn),由此沿眶上壁向深部肌錐方向刺入約4cm,留針10——15分鐘后拔針,立即再**枕骨粗隆與耳輪頂連線的中點(diǎn)(簡(jiǎn)稱耳枕中),由此點(diǎn)向下串皮刺長(zhǎng)約5——6cm,10——15分鐘后取針。本法對(duì)部分做過各種針灸治療無效的患者仍可能有效。d眼周透穴加貼眼三針為已故名老中醫(yī)韋玉英教授常用并提出[4],方法是從遠(yuǎn)至近,太陽(yáng)透瞳子髎,絲竹空透魚腰,陽(yáng)白透攢竹,四白透下睛明;再?gòu)淖羁拷秆ㄎ坏难叟匝ㄎ簧畲倘♂樃?,如上明、睛明、承泣穴深刺取效。該針法?duì)久治難奏效病例有一定療效,且眼區(qū)痛覺敏感,透穴可減少刺痛次數(shù)。

    ③ 刺法:眼周睛明、上明、承泣、球后等穴是治療本病的重要腧穴,但由于貼近眼球,其間血管分布豐富,加之眼球圓弧狀外壁與骨性眶壁之間狹窄的間隙又非直線 狀,進(jìn)針不慎可能刺破血管而造成出血,甚至損傷眼球,尤其是高度近視、內(nèi)分泌突眼、發(fā)育性青光眼及反復(fù)眼內(nèi)手術(shù)后球壁較薄或眼球輕度變形者更均可能誤傷眼 球。治療本病常用平補(bǔ)平瀉法,晚期虛證明顯者以補(bǔ)法為主。眼球四周進(jìn)針除必須十分熟悉腧穴和眼球的解剖關(guān)系,操作要點(diǎn)是:A囑患者自然輕閉眼,放松肌肉,并使眼球轉(zhuǎn)向所刺穴位相反側(cè),以留出間隙。B左手食指和中指觸感穴位和眼眶及球壁的關(guān)系,并推壓眼球加大眼球壁和眶壁間隙。C右手持針迅速刺入皮下后,先慢后快順勢(shì)深刺,若遇抵觸感,稍變角度或稍退針再向下刺入,切忌強(qiáng)行刺入。D刺入至要求深度后可留針15——30分鐘,可輕度捻轉(zhuǎn)或輕彈針柄以求針感,但避免提插。E出針時(shí)左手持棉球按住針孔周圍皮膚,右手持針輕微捻轉(zhuǎn),無針下澀滯感時(shí)先慢后快順勢(shì)起針。F出針后仍繼續(xù)用棉球按壓針孔3——5分鐘,以防出血。

    ④不同證型配穴:A肝郁氣滯選行間、太沖、中都、肝俞;B脾虛濕泛選足三里、商丘、脾俞;C肝腎陰虛選三陰交、陽(yáng)陵泉、懸鐘、肝俞、腎俞;D氣血兩虛選合谷、足三里、百會(huì)、氣海、脾俞、腎俞;E脾腎陽(yáng)虛選關(guān)元、足三里、三陰交、脾俞、腎俞;F肝經(jīng)風(fēng)熱選水溝、印堂、合谷、太沖、大椎、曲池、肝俞。

    (2) 頭針:取視區(qū)(位于枕骨粗隆上4cm,左右旁開各1cm),兩針對(duì)稱向下方刺入,每日或隔日針1次,10天1個(gè)療程,休息3天后可行第二個(gè)療程。

    (3) 電針:是將毫針的**作用與電**的生理效應(yīng)綜合作用,以加強(qiáng)療效。可選前述不同穴位,每日1次,每次20分鐘,10次一個(gè)療程。應(yīng)注意電流回路要求盡量成對(duì),臨近配對(duì)取穴。

    2.直流電藥物離子導(dǎo)入:利用直流電場(chǎng)作用,將擬導(dǎo)入的藥物離子放在同性電極下,根據(jù)同性相斥,異性相吸的原理,將藥物離子不經(jīng)血液循環(huán)而直接導(dǎo)入眼內(nèi)。多選維生素B12,決明子、丹參、川芎嗪等藥導(dǎo)入。療程同電針治療。

    3. 穴位注射:取太陽(yáng)穴、腎俞、肝俞、球后等穴,用復(fù)方樟柳堿、維生素B1、B12等穴位注射。每穴每次注入0.5——1ml藥液,每日或隔日1次,10次1個(gè)療程??梢暡∏閼?yīng)用2——4個(gè)療程。

    4.中成藥制劑  明目地黃丸、杞菊地黃丸、石斛夜光丸、補(bǔ)中醫(yī)氣丸等,均可酌情選用,或和湯藥交替隔日服用。

    視神經(jīng)萎縮輔助治療方法

    1.高壓氧治療:對(duì)放射性、中毒性、外傷性及缺血性視神經(jīng)萎縮早期應(yīng)用可能有效。

    2.體外反搏療法:該療法是在舒張期壓迫肢體,提高主動(dòng)脈舒張壓,從而增加冠狀動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈的灌注量,使視網(wǎng)膜和視神經(jīng)缺血、缺氧狀態(tài)顯著改善;并能通過缺血 區(qū)吻合支開放及側(cè)支循環(huán)形成改善微循環(huán),有助于促進(jìn)視盤血運(yùn)及新陳代謝。方法是使用四肢序貫式正壓體外反搏器進(jìn)行治療,每次1小時(shí),每日1次,20次為1個(gè)療程,每個(gè)療程結(jié)束后休息3天,再進(jìn)行下個(gè)療程治療。治療前應(yīng)排除先天性心臟病、肺心病、心衰及出血性疾病,每療程反搏前后測(cè)血壓,查視力、視野、眼底、眼壓等。該療法適宜病程較短者,對(duì)長(zhǎng)期藥物治療無效的應(yīng)增加治療次數(shù)。

    十三、視神經(jīng)萎縮管理與監(jiān)測(cè)

    視神經(jīng)萎縮治療終點(diǎn)

    傳統(tǒng)概念認(rèn)為視神經(jīng)萎縮系視神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p害的最終結(jié)局,這一思維慣性易使少數(shù)臨床醫(yī)師簡(jiǎn)單的對(duì)待此類患者,并過早放棄治療。從本病定義,很多學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)萎縮是 外側(cè)膝狀體以前的視神經(jīng)纖維、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸索因各種疾病引起的傳導(dǎo)功能障礙所致,是視神經(jīng)纖維病理?yè)p害過程中呈現(xiàn)的臨床征象,這一損害過程可以是急劇 的,如缺血、炎癥等;也可以是亞急性進(jìn)展或緩慢發(fā)展的,如遺傳、中毒或壓迫性因素。視神經(jīng)纖維有100——120萬根,完全萎縮的神經(jīng)纖維是不可逆病理結(jié) 局,但正在病理?yè)p害中或未被損害的神經(jīng)纖維,只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶并盡早處治,或積極采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,是有機(jī)會(huì)恢復(fù)或改善視功能的,至少可維持原 有視功能。但若確實(shí)視功能已完全喪失,VEP波形熄滅,則應(yīng)坦誠(chéng)如實(shí)告知患者,繼續(xù)治療已無價(jià)值。


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