作為目前臨床首選方法，膽總管結石病例采用內鏡治療可使結石清除率高達95%以上，但結石清除后復發(fā)率往往徘徊在10%左右。為找到結石復發(fā)的原因，我們進行了系列研究，最終發(fā)現多個原因同時影響著結石的復發(fā)，而一位患者通常有多種復發(fā)因素同時存在。進一步研究證實，在為膽總管結石病人取石時，選擇適宜的臨床方案，可以有效減少結石復發(fā)率。此項研究近日獲2010年度黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技進步一等獎。

　　國外學者認為，伴有膽囊結石、膽囊切除、**旁憩室、膽總管大結石等是膽總管結石復發(fā)的危險因素。也有專家推測，胰液膽管內逆流膽汁淀粉酶升高者，膽總管結石發(fā)生率亦“水漲船高”。但更為明確的結石復發(fā)原因始總是個謎。

　　我們課題組在2001年1月至2005年12月期間，對942名膽總管結石者給予經內鏡取石、碎石治療，并對其中判定結石清除的802名病人進行了64～112個月的隨訪，試圖對結石復發(fā)的成因給出更為科學和清晰的答案。患者平均隨訪84.8個月，有11.5%的人結石復發(fā)，首次復發(fā)時間在6～108個月之間，平均中位數時間24個月。課題組詳細分析了20多種相關因素，不僅包括膽囊、膽管及結石在不同狀態(tài)下內鏡清除結石后的復**況，而且涵蓋了影像學、膽汁生化、細菌學及膽道動力學等多方面的內容。

　　研究結果表明，膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結石大于2.5厘米、膽固醇結石、結石經內鏡機械碎石、膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動功能障礙者復發(fā)頻度高；膽囊切除、畢Ⅱ式胃大部切除、結石大于或等于1.5厘米，以及多發(fā)結石為膽總管結石***的復發(fā)因素；伴膽囊結石、膽總管直徑大于或等于1.5厘米、膽固醇結石、結石經內鏡機械碎石、**狹窄或括約肌運動功能障礙，以及膽管角度小于或等于120度為膽總管結石復發(fā)的相關因素，并可視為結石復發(fā)的高危人群。

　　與以往推測不同的是，我們的研究并沒有發(fā)現膽總管結石發(fā)生率、復發(fā)率與膽汁淀粉酶異常相關。對造影確定膽總管結石后，行標準**括約肌切開（EST）。EST中切開后48～98個月（平均65.2個月）進行測壓，多數患者尚有一定的括約肌功能，可防止逆流。這提示中切開可能優(yōu)于大切開或小切開，即EST并非導致結石復發(fā)的因素。

　　依據上述學術觀點和研究結果，我們認為，對于伴膽囊結石并有癥狀者，膽總管結石清除后可考慮切除膽囊；如無癥狀，膽囊管已閉塞或高齡者，建議臨床觀察，以減少膽囊切除后并發(fā)癥；對膽管狹窄、**狹窄或括約肌運動功能障礙者，經內鏡取石時應同時注意**狹窄的治療；對膽總管大結石經內鏡機械碎石后復發(fā)率高者，采用大口徑氣囊擴張取石有望減少結石復發(fā)率；對膽總管結石膽總管顯著擴張者，可考慮外科手術。

　　借助以上結論指導臨床實際，我們?yōu)槟懣偣芙Y石患者選取最佳個體化醫(yī)療方案，使膽總管結石復發(fā)率由5年前的11.5%降至目前的9.2%，取得了顯著的社會效益。

黑龍江省醫(yī)院消化病分院內科教授 唐秀芬