2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀 病毒肺炎患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)及境外也相繼 發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國(guó)傳染病防止法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著疾病認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，我們對(duì)《新型冠 狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》進(jìn)行修正，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）》。

 

一、病原學(xué)特點(diǎn)

 

新型冠狀病毒屬于。屬的冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形 或橢圓形，常為多形性，直徑60-140nmo其基因特征與SARSr-CoV 和MERSr-CoV有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠SARS樣冠狀病毒 （bat-SL-CoVZC45 ）同源性達(dá)85%以上。體外分離培養(yǎng)時(shí), 2019-nCoV 96個(gè)小時(shí)左右即可在人呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而 在Vero E6和Huh-7細(xì)胞系中分離培養(yǎng)需約6天。

對(duì)冠狀病毒理化特性的認(rèn)識(shí)多來自對(duì)SARSr-CoV和 MERSr-CoV的研究。病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56C 30分鐘、乙 醒、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和***等脂溶劑均可有效 滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

 

二、 流行病學(xué)特點(diǎn)

 

（一） 傳染源。

 

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀 感染者也可能成為傳染源。

 

（二） 傳播途徑。

 

經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。氣溶膠和消 化道等傳播途徑尚待明確。

 

（三） 易感人群。

 

人群普遍易感。

 

三、 臨床特點(diǎn)

 

（一） 臨床表現(xiàn)。

 

基于目前的流行病學(xué)調(diào)查，潛優(yōu)期1T4天，多為3-7天。

 

以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流 涕、咽痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困 難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿 毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。值 得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯 發(fā)熱。

 

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。

 

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者 病情危重。老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。兒童病例癥 狀相對(duì)較輕。

 

（二） 實(shí)驗(yàn)室檢查。

 

發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減 少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋 白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白 (CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高、外 周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。

 

在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中 可檢測(cè)出新型冠狀病毒核酸。

 

(三)胸部影像學(xué)。

 

早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進(jìn)而 發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸 腔積液少見。

 

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

 

湖北以外省份：

 

(一)**。

 

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

 

1.流行病學(xué)史

 

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例 報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

 

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽 性者)有接觸史；

 

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū)，或 來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

 

(4)聚集性發(fā)病。

 

2.臨床表現(xiàn)

 

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

 

(2)具有上述肺炎影像學(xué)特征；

 

(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減 少。

 

有流行病學(xué)史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。 無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

 

(二)**。

 

**，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

 

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病 毒核酸陽性；

 

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠 狀病毒高度同源。

 

湖北?。?o:p>

 

(一)**。

 

結(jié)合下述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)綜合分析：

 

1 .流行病學(xué)吏

 

(1)發(fā)病前14天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例 報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；

 

(2)發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽 性者)有接觸史；

 

(3)發(fā)病前14天內(nèi)曾接觸過**市及周邊地區(qū)，或 來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；

 

(4)聚集性發(fā)病。

 

2.臨床表現(xiàn)

 

(1)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；

 

（2）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減 少。

 

有流行病學(xué)史中的任何一條或無流行病學(xué)史，且同時(shí)符合 臨床表現(xiàn)中2條。

 

（二） 臨床診斷病例。

 

**具有肺炎影像學(xué)特征者。

 

（三） **。

 

臨床診斷病例或**，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一者：

 

1.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR檢測(cè)新型冠狀病 毒核酸陽性；

 

2.呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測(cè)序，與已知的新型冠 狀病毒高度同源。

 

五、臨床分型

 

（一） 輕型。

 

臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。

 

（二） 普通型。

 

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。

 

（三） 重型。

 

符合下列任何一條：

 

1 .呼吸窘迫，RR>30次/分；

 

2.靜息狀態(tài)下，指氧飽和度<93%;

 

3.動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） /吸氧濃度（FiO2） < 300mmHg

 

（lmmHg=O. 133kPa ）。

 

（四） 危重型。

 

符合以下情況之一者：

 

1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；

 

2.出現(xiàn)休克；

 

3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

 

六、 鑒別診斷

 

主要與流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、 鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠狀病毒等其他已知病毒性肺炎鑒 別，與肺炎支原體、衣原體肺炎及細(xì)菌性肺炎等鑒別。此外， 還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別。

 

七、 病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

 

湖北以外省份：

 

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病 例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，院內(nèi)專家會(huì)診或主診醫(yī)師會(huì)診， 仍考慮**，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，并采集標(biāo)本進(jìn)行 新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，同時(shí)在確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全前提下立即將疑 似病例轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的 患者，即便常見呼吸道病原檢測(cè)陽性，也建議及時(shí)進(jìn)行新型冠 狀病毒病原學(xué)檢測(cè)。

 

**連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（釆樣時(shí)間至 少間隔1天），方可排除。

 

湖北?。?o:p>

 

各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病 例和臨床診斷病例后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行隔離治療，**和臨 床診斷病例要單間隔離，對(duì)**和臨床診斷病例要盡快采

 

集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。

 

八、治療

 

（一） 根據(jù)病情確定治療場(chǎng)所。

 

1.疑似及**應(yīng)當(dāng)在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的 定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，**應(yīng)當(dāng)單人單間隔離治療，確診病 例可多人收治在同一病室。

 

2 .危重型病例應(yīng)當(dāng)盡早收入ICU治療。

 

（二） 一般治療。

 

1.臥床休息，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量；注意水、電 解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征、指氧飽和度 等。

 

2.根據(jù)病情監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標(biāo)（肝酶、 心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭坑跋駥W(xué)等。 有條件者可行細(xì)胞因子檢測(cè)。

 

3.及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧和經(jīng)鼻 高流量氧療。

 

4.抗病毒治療：目前沒有確認(rèn)有效的抗病毒治療方法?？?試用a-干擾素霧化吸入（成人每次500萬U或相當(dāng)劑量，加入 滅菌注射用水2ml,每日2次）、洛匹那韋/利托那韋（ 200 mg/50 mg,每粒）每次2粒，每日2次，或可加用利巴韋林（ 500mg/ 次，每日2至3次靜脈輸注）。要注意洛匹那韋/利托那韋相關(guān) 腹瀉、惡心、嘔吐、肝功能損害等不良反應(yīng)，同時(shí)要注意和其 他藥物的相互作用。

 

5.抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其 是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。

 

（三）重型、危重型病例的治療。

 

1 .治療原則：在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，積極防止并發(fā)癥，治 療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)進(jìn)行器官功能支持。

 

2.呼吸支持：

 

（1）氧療：重型患者應(yīng)當(dāng)接受舅導(dǎo)管或面罩吸氧，并及時(shí)評(píng) 估呼吸窘迫和（或）低氧血癥是否緩解。

 

（2）高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)患者接受標(biāo)準(zhǔn)氧 療后呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時(shí)，可考慮使用高流 量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時(shí)間（1-2小時(shí)）內(nèi)病情無改善 甚至惡化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣。

 

⑶有創(chuàng)機(jī)械通氣：采用肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量 （4-8ml/kg理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓＜30cmH20）進(jìn)行 機(jī)械通氣，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。較多患者存在人機(jī)不同 步，應(yīng)當(dāng)及時(shí)使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。

 

⑷挽救治療：對(duì)于嚴(yán)重**S患者，建議進(jìn)行肺復(fù)張。在人 力資源充足的情況下，每天應(yīng)當(dāng)進(jìn)行12小時(shí)以上的俯臥位通氣。 俯臥位通氣效果不佳者，如條件允許，應(yīng)當(dāng)盡快考慮體外膜肺 氧合（ECMO ）。

 

3.循環(huán)支持：充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用 血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

 

4.其他治療措施

 

可根據(jù)患者呼吸困難程度、胸部影像學(xué)進(jìn)展情況，酌情短 期內(nèi)（3?5日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當(dāng)于甲潑

 

尼龍1 ~ 2mg/kg/ 0,應(yīng)當(dāng)注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑 制作用，會(huì)延緩對(duì)冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈100ml/ 次，每日2次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生 態(tài)平衡，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染；可采用恢復(fù)期血漿治療；對(duì)有高 炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可以考慮使用體外血液凈化技術(shù)。

 

患者常存在焦慮恐懼情緒，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。

 

（四）中醫(yī)治療。

 

本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓鞯乜筛?/span> 據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn) 行辨證論治。

 

1-醫(yī)學(xué)觀察期

 

臨床表現(xiàn)1:乏力伴胃腸不適

 

推薦中成藥：養(yǎng)香正氣膠囊（丸、水、口服液）

 

臨床表現(xiàn)2:乏力伴發(fā)熱

 

推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風(fēng) 解毒膠囊（顆粒）、防風(fēng)通圣丸（顆粒）

 

2 .臨床治療期

 

（1） 初期：寒濕郁肺

 

臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸 悶，胱痞，或嘔惡，便濾。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩,脈濡。

 

推薦處方：蒼術(shù)15g、陳皮10g、厚樸10g、藿香10g、草 果6g、生麻黃6g、羌活10g、生姜10g、檳郎10g

 

（2） 中期：疫毒閉肺

 

臨床表現(xiàn)：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰， 腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。舌質(zhì)紅，苔黃膩 或黃燥，脈滑數(shù)。

 

推薦處方：杏仁10g、生石膏30g、瓜萎30g、生大黃6g（后 下）、生炙麻黃各6g、草芾子10g、桃仁10g、草果6g、檳郎10g、 蒼術(shù)10g

 

推薦中成藥：喜炎平注射劑，血必凈注射劑

 

（3） 重癥期：內(nèi)閉外脫

 

臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動(dòng)輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏， 煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。

 

推薦處方：人參15g、黑順片10g （先煎）、山茱萸15g,送 服蘇合香丸或安宮牛黃丸

 

推薦中成藥：血必凈注射液、參附注射液、生脈注射液

 

（4） 恢復(fù)期：肺脾氣虛

 

臨床表現(xiàn)：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力， 便漉不爽，舌淡胖，苔白膩。

 

推薦處方：法半夏9g、陳皮10g、黨參15g、炙黃茂30g、 茯苓15g、鶯香10g、砂仁6g （后下）

 

九、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)

 

體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部影像 學(xué)顯示炎癥明顯吸收，連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據(jù)病情轉(zhuǎn)至相應(yīng)科 室治療其他疾病。

 

十、轉(zhuǎn)運(yùn)原則

 

按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方

 

案》（試行）執(zhí)行。

 

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防與控制

 

嚴(yán)格按照我委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制 技術(shù)指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī) 用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。

 

抄送:各省、自治區(qū)、直轄市應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制 （領(lǐng)導(dǎo)小組、指揮部）。

 

來源：國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳 2020年2月8日印發(fā)