心源性暈厥的臨床體會
2018-12-17 11:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳海兵
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在臨床工作中，常會遇到以突發(fā)暈厥為主訴的患者前來就診。在遇到這類患者時(shí)，我們要注意區(qū)別是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立低血壓性暈厥還是心源性暈厥。而心源性暈厥是其中最高危，并且預(yù)后不好，容易發(fā)生猝死
在臨床工作中，常會遇到以突發(fā)暈厥為主訴的患者前來就診。在遇到這類患者時(shí)，我們要注意區(qū)別是神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立低血壓性暈厥還是心源性暈厥。而心源性暈厥是其中最高危，并且預(yù)后不好，容易發(fā)生猝死，所以我們主要闡述一下心源性暈厥的臨床診斷與治療。
心源性暈厥是由于心臟方面的原因，引起心臟排血量減少，從而導(dǎo)致一過性腦供血不足所發(fā)生的短暫的意識障礙綜合征?；颊咻p者僅會出現(xiàn)頭暈、黑矇表現(xiàn)，嚴(yán)重者會發(fā)生暈厥、抽搐，甚至表現(xiàn)為阿－斯發(fā)作。這些表現(xiàn)無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)間不確定，任何時(shí)間及體會均可發(fā)生，但如果患者在臥床期間有暈厥的發(fā)生，則更加支持心源性暈厥的可能。
心源性暈厥在臨床上多見于緩慢性心律失常，如心率≤40bpm的心動過緩，長達(dá)3s及3s以上的長間期（竇性停搏、心室停搏、全心停搏、傳導(dǎo)阻滯等），室性心律失常（陣發(fā)性室性心動過速、多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等），Brugada綜合征等。還有一些器質(zhì)性心臟病，如梗阻型心肌病、急性心肌梗死等。這些表現(xiàn)在臨床中一定要通過詳細(xì)的詢問病史，了解患者在發(fā)病前及發(fā)病后有什么表現(xiàn)。如果患者感覺有一陣心悸心慌后發(fā)生的暈厥，就要考慮是心律失常所導(dǎo)致的，建議先做心電圖常規(guī)檢查，然后做動態(tài)心電圖觀察。對于患者血壓較低，心率較慢的患者，也要進(jìn)行心電圖常規(guī)檢查，動態(tài)心電圖觀察，以發(fā)現(xiàn)是否有長間期及全天24小時(shí)心率變化，這要便于直觀明白的分析。對于這些患者，其實(shí)均需要多普勒心臟超聲檢查，以觀察是否有器質(zhì)性心臟病。
患者女性，82歲，以心悸不適前來就診，血鉀3.0mmol/L， 動態(tài)心電圖截圖中發(fā)現(xiàn)長QT(U)間期伴有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，患者血鉀3.0mmol/L，血清鉀偏低，要進(jìn)一步檢查肝腎功能，肝膽腎超聲檢查，查清電解質(zhì)改變的原因，針對病因治療。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速反復(fù)出現(xiàn)，有導(dǎo)致猝死的風(fēng)險(xiǎn)。如果病因治療效果不佳，可考慮植入ICD治療。
對于心源性暈厥，常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、多普勒心臟超聲，對診斷有不明，有疑問的可考慮電生理、心導(dǎo)管檢查，以查明誘發(fā)心源性暈厥的病因，進(jìn)行危險(xiǎn)分級，并且對癥治療。對于緩慢性心律失常，可考慮植入心臟起搏器治療，臨床效果良好，患者也易接受。對于陣發(fā)性室性心律失常出現(xiàn)暈厥者，臨床上首選射頻消融，在射頻消融治療前可先進(jìn)行藥物治療，當(dāng)然，射頻消融失敗者，也需要藥物控制。對于多形性室性心動過速等嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的暈厥，長QT間期綜合征者，必要時(shí)可考慮植入ICD治療，可減少猝死的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
1.黃振文主編. 心血管病診療手冊[M]. 鄭州：鄭州大學(xué)出版社, 2015.02.
2.暴玉振主編. 實(shí)用急危重癥治療學(xué)[M]. 北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2014.10
3.張小麗，李雪，王詠梅主編. 心血管疾病急癥診療學(xué)[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2009.05.
心源性暈厥是由于心臟方面的原因，引起心臟排血量減少，從而導(dǎo)致一過性腦供血不足所發(fā)生的短暫的意識障礙綜合征?；颊咻p者僅會出現(xiàn)頭暈、黑矇表現(xiàn)，嚴(yán)重者會發(fā)生暈厥、抽搐，甚至表現(xiàn)為阿－斯發(fā)作。這些表現(xiàn)無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)病時(shí)間不確定，任何時(shí)間及體會均可發(fā)生，但如果患者在臥床期間有暈厥的發(fā)生，則更加支持心源性暈厥的可能。
心源性暈厥在臨床上多見于緩慢性心律失常，如心率≤40bpm的心動過緩，長達(dá)3s及3s以上的長間期（竇性停搏、心室停搏、全心停搏、傳導(dǎo)阻滯等），室性心律失常（陣發(fā)性室性心動過速、多形性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等），Brugada綜合征等。還有一些器質(zhì)性心臟病，如梗阻型心肌病、急性心肌梗死等。這些表現(xiàn)在臨床中一定要通過詳細(xì)的詢問病史，了解患者在發(fā)病前及發(fā)病后有什么表現(xiàn)。如果患者感覺有一陣心悸心慌后發(fā)生的暈厥，就要考慮是心律失常所導(dǎo)致的，建議先做心電圖常規(guī)檢查，然后做動態(tài)心電圖觀察。對于患者血壓較低，心率較慢的患者，也要進(jìn)行心電圖常規(guī)檢查，動態(tài)心電圖觀察，以發(fā)現(xiàn)是否有長間期及全天24小時(shí)心率變化，這要便于直觀明白的分析。對于這些患者，其實(shí)均需要多普勒心臟超聲檢查，以觀察是否有器質(zhì)性心臟病。
對于心源性暈厥，常規(guī)檢查心電圖、動態(tài)心電圖、多普勒心臟超聲，對診斷有不明，有疑問的可考慮電生理、心導(dǎo)管檢查，以查明誘發(fā)心源性暈厥的病因，進(jìn)行危險(xiǎn)分級，并且對癥治療。對于緩慢性心律失常，可考慮植入心臟起搏器治療，臨床效果良好，患者也易接受。對于陣發(fā)性室性心律失常出現(xiàn)暈厥者，臨床上首選射頻消融，在射頻消融治療前可先進(jìn)行藥物治療，當(dāng)然，射頻消融失敗者，也需要藥物控制。對于多形性室性心動過速等嚴(yán)重心律失常導(dǎo)致的暈厥，長QT間期綜合征者，必要時(shí)可考慮植入ICD治療，可減少猝死的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
1.黃振文主編. 心血管病診療手冊[M]. 鄭州：鄭州大學(xué)出版社, 2015.02.
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3.張小麗，李雪，王詠梅主編. 心血管疾病急癥診療學(xué)[M]. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社, 2009.05.
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