Takotsubo心肌?。═akotsubo cardiomyopathy，TTC）是一種突發(fā)性短暫心肌削弱非缺血性心肌病，最早由日本學者Sato等于1990年首次提出。關于此病發(fā)病機制，目前尚缺乏統(tǒng)一的認識，最近幾年有關此病的報道逐年升高，國際上對本病的關注度日益升高，而國內(nèi)對Takotsubo病的報道尚少，且缺乏全面的了解和足夠的重視。據(jù)此，筆者擬對Takotsubo心肌?。═TC）心肌病發(fā)病機制以及其非典型性變異等最新研究成果進行簡要綜述如下。

    一、Takotsubo心肌?。═TC）相關專業(yè)術語及命名

    目前國內(nèi)Takotsubo心肌?。═TC）心肌病研究還處于初步階段，命名較多但缺乏統(tǒng)一性，如傷心綜合征、壺腹綜合征、一過性左室心尖球樣變性綜合征、心尖心肌病、可逆性應激性心肌病、神經(jīng)源性心肌頓抑等。目前研究認為“應激性心肌病”命名暗示可能是情感或軀體的應激狀態(tài)導致發(fā)病，由于一些患者無明顯的誘發(fā)事件，且一過性心室不同步的發(fā)生不一定在心尖部，因此，一些患者雖發(fā)病卻未見相關應激事件提示此機制尚不完善。而“一過性球樣改變綜合征”的命名普遍認為較為科學，因為本病必然存在一過性心室運動協(xié)同不能，而其協(xié)同不能的部位就目前來看未必只是心尖部分，相關內(nèi)容將在Takotsubo心肌?。═TC）非典型性變異里面具體展開描述。

    二、Takotsubo心肌?。═TC）臨床表現(xiàn)

    1.臨床特點：Takotsubo心肌?。═TC）通常由情緒突變、應激事件、長期壓力所誘發(fā)，患者常突發(fā)胸部不適、心絞樣胸痛、心悸、惡心嘔吐、呼吸困難或暈厥，其類似于急性心肌梗死的臨床癥狀。

    2.心電圖表現(xiàn)及相關實驗室標記物：心電圖特征樣演變過程，首先是一過性Q 波，隨后sT段抬高并逐步演變?yōu)樯疃怪玫腡波，QT間期延長，其心電圖改變類似于Q波或非Q性心肌梗死，Dib等強調(diào)不是所有的Takotsubo心肌?。═TC）患者ECG中sT段均抬高，相關實驗研究表明在符合Mayo Clinic關于Takotsubo心肌?。═TC）診斷標準的105人中僅35人（33％）sT段抬高，其ECG表現(xiàn)是多樣化而類似于sT段抬高或非sT抬高性心肌梗死；心肌肌酸激酶、肌鈣蛋白T／I（CTn~I）可輕度升高。

    3.冠狀動脈造影和左心室功能：冠脈造影顯示無明顯冠狀動脈損害，左室血管造影提示典型的一過性心尖球囊樣改變伴運動不能或減弱而此時心底部呈代償性的過度運動，其病變的心肌部位并不與某一支冠脈供血區(qū)域一致，需要提出的是極少數(shù)患者可見右室運動不協(xié)調(diào)或減弱常伴有嚴重的三尖瓣返流現(xiàn)象 ；左室射血分數(shù)可在7～37 d內(nèi)從20％～49.9％恢復至59％～76.9％ 。

    4.臨床并發(fā)癥：Takotsubo心肌病（TTC）并發(fā)癥包括心源性休克（6.5％）、充血性心力衰竭 （3.8％）、室性心動過速（1.6％）以及死亡（3.2％）。其他并發(fā)癥還包括室間隔缺損、室顫、氣胸、左室破裂、中風和心尖血栓形成，而T波倒置和生理性應激會加重并發(fā)癥的風險，年齡也是高病死率的獨立相關因素。盡管Takotsubo心肌?。═TC）可能突發(fā)心源性死亡，但臨床表明心衰初始急性期幸存者其預后良好。

    5.發(fā)病率：許多文獻評估了本病的發(fā)病率狀況，在疑似ACS（acute coronary syndrome）患者中確診為Trc其發(fā)病率在0.7％一2.5％之間，并且本病好發(fā)于女性，有數(shù)據(jù)表明90.7％患者為女性，平均年齡為62～76歲。

    三、Takotsubo心肌病（TTC）發(fā)病機理

    Takotsubo心肌?。═TC）發(fā)病機理是當前此病研究的重點，目前有關其急性發(fā)作而可逆的室壁異常運動的病理機制尚缺乏統(tǒng)一的認識，而國內(nèi)現(xiàn)階段多從冠狀動脈結構異常、冠狀動脈多支血管痙攣、冠狀動脈微循環(huán)功能障礙或痙攣、兒茶酚胺介導的心肌功能障礙、左室流出道梗阻機制、交感神經(jīng)功能紊亂、脂肪酸代謝障礙等方面進行闡述，以下是本病病理機制方面的最新探討。

    1.激素紊亂與女性高發(fā)：應激（包括心理和藥物引起）是發(fā)生TFC的關鍵誘因，Manfredini等 首次報道其為“禮拜一高發(fā)事件”，應激機制與“禮拜一高發(fā)事件”的觀點是一致的，他認為禮拜一工作壓力的開始導致了應激狀態(tài)發(fā)生。von Knobelsdoff—Brenkenhof F等 報道兩例鼻部應用腎上腺素的患者引起的Takotsubo心肌病（TTC），推斷出兒茶酚胺刺激是引起本病的重要病理機制；當應激狀態(tài)時測出血清兒茶酚胺明顯升高，兒茶酚胺增高可致心內(nèi)膜內(nèi)皮細胞功能異常，而心臟最大表面積與體積比 （即心尖部）區(qū)域最易受影響，導致左室心尖部一過性收縮功能損傷；Lyon等則認為，心肌和腎上腺受體分布不均，B受體在心尖部大量分布可以用來解釋在高腎上腺狀態(tài)下體內(nèi)循環(huán)腎上腺素增多時Takotsubo心肌?。═TC）患者呈現(xiàn)的心尖抑制而心底不足的章魚罐形態(tài)的原因；Takotsubo心肌?。═TC）多發(fā)于絕經(jīng)后的婦女，早前Ueyama等通過實驗證明雌二醇可以降低老鼠在情緒應激反應下的心律，雌激素的補充可以減緩心律、抑制心室功能，Kuo等也表明絕經(jīng)后女性雌激素降低亦導致Takotsubo心肌?。═TC）發(fā)生，最近有學者認為 ，女性左室較小易造成應激下心室內(nèi)壓力梯度形成后流出道阻塞、兒茶酚胺升高，心尖供氧不匹配而產(chǎn)生球囊樣變性，Lavi等認為，是絕經(jīng)后婦女心臟迷走張力和壓力反射敏感性明顯降低、心臟血管B腎上腺受體反應性降低而僅 腎上腺受體反應升高，交感神經(jīng)代替副交感神經(jīng)占主導作用，使應激狀態(tài)下的心律和血管收縮發(fā)生變化。

    2.彌漫性微血管痙攣以及心外膜多血管冠狀動脈痙攣：心外膜冠脈痙攣、微血管痙攣、直接損傷被認為是Takotsubo心肌?。═TC）的誘發(fā)機制之一，Misumi等 報道了1例右冠狀動脈痙攣引起的一過性左室流出道梗阻的Takotsubo心肌?。═TC）老年男性患者，無相關應激事件誘發(fā)，經(jīng)CCB和硝酸鹽類治療1個月后，心臟超聲顯示左室室壁運動正常，室內(nèi)流出道阻塞消失，并且指出應激性Takotsubo心肌病（TTC）和冠脈痙攣性Takotsubo心肌?。═TC）治療上的區(qū)別。關于此機制許多人看法不一，但目前冠狀動脈痙攣激發(fā)實驗并沒有提供足夠的證據(jù)支持此項機制，因此許多學者認為心外膜冠脈痙攣機制證據(jù)不足。

    3.隱匿的冠脈疾病和未發(fā)的心肌梗死：最近有假設認為Takotsubo心肌病（TTC）是未發(fā)的心肌梗死的一種形式?；蛘呖梢苑Q它為“冠狀動脈正常的心肌梗死”，繼發(fā)于冠狀動脈血栓的早期溶解，該假設基于血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查發(fā)現(xiàn)在左前降支冠脈內(nèi)存在破裂粥樣斑塊，ECG分析可以證實“自發(fā)再灌注”機制：實驗證明Takotsubo心肌?。═TC）伴前壁急性心肌梗死自發(fā)再灌注患者的ECG與左前降支機械性再灌注（主要指冠脈介入引起的）ECG，兩者T波電壓（P=0.02）、QT間期（P<0.05）有明顯差異。Takotsubo心肌?。═TC）患者ECG與行造影之前左前降支自發(fā)再灌注下ECG非常相似 ，而MI（myocardial infarction）患者一過性的病理性Q波的出現(xiàn)與梗死灶的大小、大量頓抑的心肌和少量壞死的心肌組織有關，此項機制缺乏有力證據(jù)。多數(shù)人認為，Takotsubo心肌?。═TC）心肌酶的微量升高與再灌注和溶解無關，一過性病理性Q波形成可能與高劑量兒茶酚胺下的心肌損傷有關。

    4.局灶性心肌炎：通過對許多例Takotsubo心肌?。═TC）患者行心內(nèi)膜心肌活檢、心肌核磁共振來排除心肌炎機制，結果表示Takotsubo心肌?。═TC）患者心肌不存在浸潤和炎性過程 。目前美國、 日本的診斷標準均需排除心肌炎。因兒茶酚胺可以直接破壞心肌，引起心肌炎癥，直接通過電子顯微鏡和免疫組化學……排除凋亡細胞和自體吞噬細胞的死亡。

    5.結構性改變和氧化應激學說：一過性的結構改變包括收縮蛋白和細胞支架蛋白裂解、細胞外基質(zhì)的增加。Merli等研究表明，Takotsubo心肌?。═TC）患者伴左室阻塞與局限性中部室間隔增厚相關，當室壁運動改善后，低劑量應變率多巴酚丁胺負荷超聲心動圖（DSE）證實潛在的心肌缺血底物，發(fā)現(xiàn)所有患者峰值劑量存在左室中部壓力梯度，DSE過程中局部畸變證實受影響的心肌其反應與局部心肌頓抑相關，因此作者推測Takotsubo心肌?。═TC）形成的重要因素可能是異常心肌功能結構形成的，如局部性室間隔增厚；伴隨脫水和兒茶酚胺升高，形成嚴重的一過性左室中部阻塞，左室被分割成兩個功能不同的部分，心尖高壓力遠端部室壁張力顯著升高合并異常升高的兒茶酚胺造成廣泛心內(nèi)膜下（與冠狀動脈區(qū)域分布無關）缺血，隨著脫水和兒茶酚胺水平恢復，血管內(nèi)壓力梯度消失，遠端功能也逐漸恢復。