病例簡介
 

    病史

    患者男性，41歲。

    2012年12月患者無明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染、尿色深黃。腹部CT示：胰頭增大，考慮占位，伴膽囊增大，膽總管、主胰管擴(kuò)張。糖類抗原（CA）19-9135.3U/ml.

    2013年1月在外院全麻下行剖腹探查，術(shù)中見胰腺腫塊與周圍血管關(guān)系密切，右肝內(nèi)占位，考慮胰腺腫瘤肝轉(zhuǎn)移，遂行右肝腫瘤切除、膽腸+胃空腸+腸腸吻合術(shù)，手術(shù)順利。病理回報(bào)：肝（右葉結(jié)節(jié)）組織內(nèi)見黏液腺癌浸潤。

    2013年3月患者上腹部疼痛，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）4分。入院診治。查體：卡氏體能狀態(tài)評(píng)分（KPS）80分，皮膚鞏膜無黃染，淋巴結(jié)不腫大，腹部正中皮膚表面見一“L”型手術(shù)瘢痕，愈合良好。腹軟，上腹部壓痛、無反跳痛，無包塊。肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音（-）。入院后輔助檢查

    血CA19-9203.1U/ml.

    腹部CT示：胰頭腫塊較2012年12月增大；肝右葉異常密度影；腹膜后小淋巴結(jié)（圖1）。

    腹部磁共振成像（MRI）示：胰腺鉤突部占位性病變，考慮胰腺癌，累及胃右動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈，肝門、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；肝右后葉異常信號(hào)，考慮血管瘤，不除外轉(zhuǎn)移瘤可能；肝右前葉包膜下高信號(hào)，考慮為轉(zhuǎn)移瘤。診斷

    胰腺惡性腫瘤伴肝臟、腹膜后淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移；膽腸吻合術(shù)后；肝轉(zhuǎn)移瘤術(shù)后治療

    2013年3月18日至4月16日

    患者接受螺旋斷層放療，具體計(jì)劃：影像可見胰腺病灶及轉(zhuǎn)移灶定義為大體腫瘤靶體積（GTV），GTV各方向外擴(kuò)5mm定義為臨床靶體積（**），考慮到擺位誤差和系統(tǒng)誤差，結(jié)合我科長期臨床經(jīng)驗(yàn)，將**各方向外擴(kuò)5——8mm定義為計(jì)劃靶體積（PTV），胰腺病灶PTV/**/GTV分別為50Gy/60Gy/70Gy/20f,肝轉(zhuǎn)移灶PTV1/**1/GTV1為50Gy/60Gy/70Gy/20f（圖2），腹膜后淋巴結(jié)PTV2/**2/GTV2為45Gy/50Gy/60Gy/20f,左腎上腺轉(zhuǎn)移病灶PTV3/**3/GTV3為45Gy/50Gy/60Gy/20f.

    自放療開始服替吉奧，50mg/次，2次/日，連用2周停1周。血白細(xì)胞最低3.4×109/L,其余無異常。治療結(jié)束時(shí)患者腹痛消失，無明顯惡心、嘔吐等不適。隨訪

    2013年5月CA19-96.59U/ml,腹部CT示：胰腺病灶略縮小，密度減低，未見新發(fā)病灶。患者一般狀況較好，無腹痛，食欲可。

    2013年6月患者停止口服替吉奧膠囊。

    2013年7月CA19-9393.25U/ml,腹部CT無明顯變化。正電子發(fā)射體層攝影（PET-CT）示：胰腺頭部形態(tài)飽滿，F(xiàn)DG代謝未見明顯增高（圖3）?；颊呱细股杂胁贿m，食欲可。

    2013年11月患者出現(xiàn)上腹部疼痛，復(fù)查CA19-91620U/ml,腹部MRI示：肝內(nèi)多個(gè)占位，考慮轉(zhuǎn)移，在當(dāng)?shù)匦屑魉麨I靜脈化療。分析討論Q1患者的診斷問題

    該患者因胰腺占位無法切除，術(shù)中未取胰腺腫瘤活檢，肝內(nèi)切除病灶病理證實(shí)為黏液腺癌。因此，該患者轉(zhuǎn)移性胰腺癌為臨床診斷。胰腺癌臨床診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且目前醫(yī)學(xué)規(guī)定無病理診斷不可以放療，這直接影響其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。所以，積極行病理活檢很有必要。但眾所周知，胰腺癌穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，實(shí)際外科術(shù)中判斷不能切除時(shí)也有部分病例未取活檢。面對(duì)這一難題和現(xiàn)狀，在目前胰腺癌臨床診斷水平和影像技術(shù)水平較高，且采用放療對(duì)胰腺癌患者利大于弊的情況下，對(duì)部分穿刺活檢極其困難的患者，筆者認(rèn)為：適合放療的患者，能取活檢盡量取，開展臨床研究項(xiàng)目必須??；對(duì)于活檢風(fēng)險(xiǎn)大或不能取活檢的患者，在知情同意的前提下，臨床治療可酌情考慮。

    Q2放療指征及目的

    患者為胰腺癌多器官轉(zhuǎn)移，Ⅳ期。根據(jù)2013年美國**綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南，對(duì)身體狀態(tài)好的患者行單藥或多藥全身化療，對(duì)身體狀態(tài)差的患者予單藥化療或最佳支持治療，轉(zhuǎn)移性胰腺癌出現(xiàn)梗阻、疼痛者可行姑息性放療。該患者中度腹痛，一般狀態(tài)可，腫瘤所在部位和轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目可接受放療。作為一種局部治療方式，放療的局部控制療效顯著。國際Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示局部晚期胰腺癌放化療同步的局部控制率明顯優(yōu)于單純化療（74.0%對(duì)40.0%）。我院采用螺旋斷層放療（HT）高劑量模式治療胰腺癌的Ⅰ——Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，局部控制率為90.91%,患者疼痛緩解率達(dá)80.0%.經(jīng)全科討論決定對(duì)該患者在全身化療同時(shí)對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶行選擇性放療以姑息控制可見病灶，緩解疼痛。

    Q3放療劑量選擇及技術(shù)特點(diǎn)

    由于胰腺周圍胃腸道的劑量限制，采用常規(guī)放療技術(shù)劑量很難提高。NCCN指南中局部晚期胰腺癌同步放化療時(shí)放療總劑量45——54Gy,1.8——2.5Gy/f,姑息放療總劑量為25——36Gy,2.4——5Gy/f.HT為一種特殊的調(diào)強(qiáng)放療（IMRT），其兆伏級(jí)CT（MVCT）掃描系統(tǒng)，可實(shí)現(xiàn)圖像引導(dǎo)放療（IGRT）。我院根據(jù)HT特點(diǎn)及既往伽馬刀治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)，采取靶區(qū)內(nèi)劑量遞增模式優(yōu)化放療劑量，分別給予PTV、**和GTV50Gy、60Gy和70Gy,15——20次，5次/周。根據(jù)放射生物有效劑量（BED）換算公式，BED=dn（1+d/α/β），d為分次劑量、n為分次數(shù)。假設(shè)胰腺腫瘤的α/β值=5,則達(dá)到腫瘤根治常規(guī)劑量70Gy的BED為98Gy,達(dá)到控制亞臨床病灶的常規(guī)劑量60Gy的BED=84Gy.故胰腺癌放療關(guān)鍵是提高BED.由于HT的劑量分布優(yōu)勢(shì)，可在一個(gè)計(jì)劃中實(shí)施多病灶放療，簡化了治療程序。

    Q4同步放療的化療方案選擇

    基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)替吉奧與其他5-氟尿嘧啶類藥物一樣具有放療增敏作用?？诜婕獖W能夠模擬持續(xù)輸注氟尿嘧啶的抗腫瘤作用，而且方便有效。胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)化療方案多推薦吉西他濱，2013年國外文獻(xiàn)報(bào)告了一項(xiàng)替吉奧對(duì)比吉西他濱治療晚期胰腺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，顯示替吉奧1年生存率非劣于吉西他濱（40.7%和35.4%）。因此替吉奧適合與放療聯(lián)合使用，以提高治療轉(zhuǎn)移胰腺癌的預(yù)后。

    小結(jié)

    臨床中40%——60%的胰腺癌患者初診時(shí)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，即使標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物療效也不滿意，中位生存時(shí)間僅6個(gè)月。在本例轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者治療中，我們利用HT的技術(shù)特點(diǎn)，對(duì)多處病灶給予高劑量照射，并配合化療控制體內(nèi)微小病灶?；颊咴谥委熎陂g未出現(xiàn)嚴(yán)重的急、慢性副反應(yīng)，腹部疼痛經(jīng)治療后消失，短期療效明顯。從治療起始已隨訪生存12個(gè)月。顯示現(xiàn)代高劑量放療對(duì)轉(zhuǎn)移灶數(shù)目少、體積小的胰腺癌，在去除局部癥狀、提高局部控制率的同時(shí)可能進(jìn)一步提高生存。盡管本例只是個(gè)案，但為進(jìn)一步研究現(xiàn)代放療在轉(zhuǎn)移性胰腺癌中的應(yīng)用提供了思路。