從“一味求多”到“質(zhì)量并重”

    介入治療被譽(yù)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展最重要的貢獻(xiàn)之一。自上世紀(jì)80年代我國(guó)引入心血管病介入治療技術(shù)以來(lái)，隨著介入器材的不斷改進(jìn)、新型器材的臨床應(yīng)用、介入術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，冠心病介入治療在我國(guó)發(fā)展速度空前，近幾年治療例數(shù)一直以每年20%—30%的比例猛增。在“遍地開(kāi)花”的快速發(fā)展過(guò)程中，介入規(guī)范也成為一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。對(duì)此，霍勇指出：“當(dāng)務(wù)之急是要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)規(guī)范、質(zhì)量，提高療效。”

    “首先應(yīng)當(dāng)摒棄以手術(shù)數(shù)量論英雄的衡量標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)而倡導(dǎo)數(shù)量、質(zhì)量并重。對(duì)質(zhì)量的控制要通過(guò)建立規(guī)范性醫(yī)院常規(guī)、有效的監(jiān)督考核機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)。”霍勇特別強(qiáng)調(diào)，全國(guó)心血管介入治療直報(bào)系統(tǒng)對(duì)介入治療質(zhì)量控制具有重要意義，這使得每一例介入治療都處于可控范圍內(nèi)，便于進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)控。

    “在北大醫(yī)院，每做一例冠心病介入治療，都必須有充分的理由。”霍勇介紹說(shuō)，首先，嚴(yán)格的三級(jí)查房制度把住第一道關(guān)口。病人到底需不需要做介入治療，不是某一個(gè)醫(yī)生可以說(shuō)了算，而是需要住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科室主任層層把關(guān)。其次，過(guò)程監(jiān)控也很重要。每周四下午的冠脈介入病人讀片會(huì)，術(shù)者要向病房的所有醫(yī)生介紹尤其實(shí)施手術(shù)患者的病情及手術(shù)治療狀況；在主任查房中還要進(jìn)行嚴(yán)重并發(fā)癥乃至死亡病例的重點(diǎn)討論。“這些內(nèi)容對(duì)于術(shù)者來(lái)說(shuō)，都是不同層面的質(zhì)量監(jiān)控。”

    為規(guī)范介入治療技術(shù)努力

    2009年，我國(guó)心血管介入治療總例數(shù)已經(jīng)達(dá)到23萬(wàn)例，居世界第二，僅次于美國(guó)。對(duì)于我國(guó)介入治療的迅猛發(fā)展，霍勇有著更為深入的思考。

    按照每年每10萬(wàn)人口有25例的發(fā)病率估算，我國(guó)每年約有45萬(wàn)—50萬(wàn)例急性心梗發(fā)生，介入治療是最有效、最能降低死亡率的治療手段。但2009年，全國(guó)急診介入治療例數(shù)只有1.5萬(wàn)例，僅占總例數(shù)的3%。相當(dāng)多的患者并沒(méi)有得到及時(shí)、有效的介入治療。另一方面，霍勇認(rèn)為，“再好的技術(shù)如果在發(fā)展中走了彎路，最后就只能走向死胡同”。

    “我承認(rèn)介入治療中確實(shí)存在著局部的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象，但從總體上看，介入治療不足的問(wèn)題更加突出。進(jìn)入治療技術(shù)、治療方法、治療器械都相對(duì)穩(wěn)定的成熟期后，介入治療最急需的依然是又好又快發(fā)展。”

    已經(jīng)功成名就的霍勇，沒(méi)有選擇獨(dú)善其身，而是為規(guī)范介入治療技術(shù)而大聲疾呼。作為衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政司心血管疾病介入診療技術(shù)管理專家工作組組長(zhǎng)，霍勇還肩負(fù)著對(duì)全國(guó)心血管疾病介入治療規(guī)范提供專業(yè)意見(jiàn)的重任和使命?；粲抡f(shuō)，技術(shù)規(guī)范需要**部門(mén)、學(xué)界以及從業(yè)者的共同努力，他只是其中一分子。“當(dāng)你在這個(gè)行業(yè)待久了，投入了感情，就會(huì)產(chǎn)生一份責(zé)任感。我有責(zé)任感，你有責(zé)任感，大家都用責(zé)任感來(lái)推動(dòng)、促進(jìn)這項(xiàng)工作，這個(gè)行業(yè)就能健康地發(fā)展。”

    霍勇指出，過(guò)去的8年，在衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)下，我們國(guó)家心血管介入技術(shù)進(jìn)行了規(guī)范化的準(zhǔn)入，建立了準(zhǔn)入體系、培訓(xùn)體系、質(zhì)量控制體系，這三項(xiàng)體系的建立，構(gòu)成了我國(guó)心血管介入治療的規(guī)范化。但是，霍勇也強(qiáng)調(diào)，現(xiàn)在僅僅對(duì)介入技術(shù)或介入本身進(jìn)行規(guī)范化是不夠的，要從心血管介入技術(shù)的準(zhǔn)入逐漸過(guò)渡到心血管?？漆t(yī)師的準(zhǔn)入中。

    “由于國(guó)情的因素，我國(guó)介入技術(shù)的發(fā)展有其自身的特點(diǎn)。”霍勇認(rèn)為，首先是發(fā)展不平衡。增加了當(dāng)?shù)鼗颊攉@得治療的相關(guān)成本，在一定程度上加劇了“看病難，看病貴”的現(xiàn)狀；其次，規(guī)范化不夠。很多從業(yè)人員缺乏基本的訓(xùn)練或責(zé)任心不強(qiáng)或片面追求經(jīng)濟(jì)效益，致使介入治療的療效大打折扣；第三，潛力巨大。盡管我國(guó)冠心病的整體發(fā)病率低于西方國(guó)家，但是對(duì)于13億多人口的大國(guó)而言，接受介入手術(shù)的病例數(shù)量與西方國(guó)家相比差距巨大。

    霍勇再三強(qiáng)調(diào)，我國(guó)冠心病介入治療的發(fā)展，最重要的趨勢(shì)就是“規(guī)范化”。規(guī)范化既包括技術(shù)的規(guī)范化又包括管理的規(guī)范化，因此規(guī)范化也需在三個(gè)層面來(lái)進(jìn)行：第一執(zhí)業(yè)人員自身素質(zhì)的提高和自律；第二學(xué)會(huì)或其他學(xué)術(shù)組織在學(xué)術(shù)層面上通過(guò)學(xué)術(shù)交流，指南及臨床路徑的制定來(lái)范介入治療技術(shù)，使介入診斷治療的指征得到規(guī)范；第三**和行政主管部門(mén)頒布有關(guān)條例和規(guī)章，這對(duì)于介入診療工作的從業(yè)人員是具有強(qiáng)制和法律法規(guī)效力。

    走出中國(guó)特色發(fā)展之路

    霍勇指出，中國(guó)的冠心病介入治療需要發(fā)展，這是毫無(wú)疑問(wèn)的，但總體而言，中國(guó)的介入治療發(fā)展與發(fā)達(dá)國(guó)家不同。目前，對(duì)于心血管疾病治療的投入已使得美國(guó)不堪重負(fù)，我們?nèi)绻沾税l(fā)展也很快會(huì)不堪重負(fù)。

    走有中國(guó)特色的介入治療發(fā)展之路，包括：**規(guī)劃、公眾參與，急救網(wǎng)絡(luò)的建立，專業(yè)救治體系的完善，以及法制化、規(guī)范化管理。

    “與歐美國(guó)家相比，我國(guó)心血管介入治療的發(fā)展環(huán)境有獨(dú)特性，這決定了我們需要遵循救急、救貧，規(guī)范化和提高效果的發(fā)展之路。”霍勇解釋說(shuō)，首先，患者不同：患者基數(shù)大、重癥多，重點(diǎn)應(yīng)放在救急、救貧方面；其次，醫(yī)生不同：醫(yī)師的技術(shù)操作水平差異顯著，各地區(qū)發(fā)展不平衡，亟須規(guī)范管理；另外，國(guó)情不同：國(guó)家醫(yī)療資源的投入與發(fā)達(dá)國(guó)家比較相對(duì)不足。以美國(guó)為例，美國(guó)人均醫(yī)療花費(fèi)2010年為7000美元，而中國(guó)的人均GDP才4000多美元。這就是說(shuō)，美國(guó)的人均醫(yī)療花費(fèi)是中國(guó)人均GDP的近2倍。

    霍勇認(rèn)為，中國(guó)不能走美國(guó)的路來(lái)解決中國(guó)的問(wèn)題，不能像美國(guó)那樣大把花錢(qián)，中國(guó)應(yīng)該走有中國(guó)特色的介入治療之路。“美國(guó)曾有報(bào)道，1例患者放了67個(gè)支架，我們?nèi)绻刈呙绹?guó)人的道路，中國(guó)也將不堪重負(fù)。”

    霍勇介紹說(shuō)，2007年衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)的《心血管病介入診療技術(shù)規(guī)范》指出，認(rèn)證制度、培訓(xùn)制度和質(zhì)控制度構(gòu)成了我國(guó)心血管介入診療的框架。就此，衛(wèi)計(jì)委與強(qiáng)生公司簽訂了戰(zhàn)略合作伙伴項(xiàng)目，對(duì)于我國(guó)建立和實(shí)施規(guī)范化冠心病介入治療起到了非常重要的作用。“目前，我國(guó)心血管介入診療的認(rèn)證制度、培訓(xùn)制度和質(zhì)控制度已經(jīng)達(dá)到了既定目標(biāo)，非常了不起。盡管尚須進(jìn)一步完善，但這一規(guī)范制度的建立，世界上其他任何一個(gè)國(guó)家都沒(méi)有做到。” 霍勇如是說(shuō)。

    霍勇認(rèn)為，我們應(yīng)該從各個(gè)渠道來(lái)宣傳心血管介入治療的行業(yè)管理、行業(yè)發(fā)展。“介入治療的發(fā)展不僅僅是介入醫(yī)生的發(fā)展，而是心血管病介入治療的行業(yè)發(fā)展。只有推動(dòng)了這一行業(yè)的發(fā)展才有意義。”

    有統(tǒng)計(jì)表明，我國(guó)共實(shí)施冠心病介入治療約23萬(wàn)例，同比上漲30%。如果按人均兩個(gè)支架計(jì)算，僅耗材費(fèi)就至少50億元。其中，無(wú)效和無(wú)益的支架有多少？冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)激增的背后是否存在泛濫的憂慮？做了這個(gè)手術(shù)的冠心病患者是否從此就可萬(wàn)事大吉？這種手術(shù)真的像一些醫(yī)生說(shuō)的那樣“低風(fēng)險(xiǎn)”嗎？對(duì)此，衛(wèi)計(jì)委心血管疾?。ü谛牟〗槿耄┽t(yī)療質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)人、北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任霍勇教授日前在接受記者采訪時(shí)直言，我國(guó)冠心病介入治療必須盡快完成多重轉(zhuǎn)變，在技術(shù)普及推廣的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范、質(zhì)量，使更多患者受益。