男，67歲，69kg，診斷：腰椎管狹窄（L4∕5間隙）擬行：腰后路減壓固定術(shù)。術(shù)前檢查：血常規(guī)，凝血四項，尿常規(guī)均正常，肝功能中谷丙轉(zhuǎn)氨酶稍高52mmol∕L，電解質(zhì)未查， ECG：竇速，大致正常。入室BP176∕100mmHg，HR82次∕min，SpO298，意識清楚，精神緊張。

    麻醉過程：右側(cè)臥位L2∕3穿刺，落空感明顯，頭端置管3.5cm順利，俯臥位，回吸無血無腦積液硬膜外給實驗量3%鹽酸氯普魯卡因3ml，10分鐘后雙腳有發(fā)熱感，平面在L3∕4，追加5ml，在此過程中BP有降低并維持在130~140∕80~60mmHg，HR70~90次∕min，靜脈輸入生理鹽水500ml。 5min后開始手術(shù)（L4∕5間隙切口），切皮時有疼痛感，再次追加5ml，并將頭孢噻吩鈉2g∕100ml生理鹽水靜脈滴入，10min后患者BP出現(xiàn)下降趨勢，并訴頭暈，舌頭發(fā)麻，此時抗生素已快速輸完，開始膠體擴容，BP持續(xù)下降最低降至50~40∕30~20mmHg，HR90~110次∕min,間斷給予多巴胺20mg，阿托品2mg，地塞米松20mg，心律下降至38次∕min,間斷給異丙腎10μg，停止手術(shù)改為仰臥位，并同時進行胸外心臟按壓，經(jīng)口氣管插管3次失敗后改為喉罩插管，機控呼吸，之后多巴胺30~20μg∕kg∕min，異丙腎0.04~0.02μg∕kg∕min持續(xù)泵入，幾分鐘后維持BP80~70∕40~30mmHg，HR110~130次∕min，血氣分析PH7.3，PaCO250mmHg，BE-3.5mmol∕L, K+3.5mmol∕L，靜點NAHCO3150ml，10%氯化鉀1g，丹紅30ml∕500mlNS，甘露醇250ml，20min后患者自主呼吸恢復，在轉(zhuǎn)換機控變?yōu)槭挚睾粑俺霈F(xiàn)嚴重人機對抗，ECG示竇緩，室早，短陣室速，變?yōu)槭翌?，再次胸外按壓，?jīng)兩次除顫后靜推腎上腺素1mg，轉(zhuǎn)復為竇性后HR120~140次∕min BP120~100∕70~50mmHg，心肺穩(wěn)定后手控輔助呼吸并迅速轉(zhuǎn)至ICU。36h后患者自主反應恢復，48h后清醒，72h后一般狀況良好返回普通病房。

    分析

    該患者麻醉后出現(xiàn)休克的原因分析與以下因素有關(guān)：

    （1）局麻藥物過量：硬膜外間隙隨增齡而變窄，容積減少；椎間孔閉縮，局麻藥向椎旁間隙擴散減少，容易導致平面較高，加之老年人呼吸及心血管系統(tǒng)儲備能力明顯降低，對椎管內(nèi)麻醉造成的循環(huán)和呼吸容易抑制的代償調(diào)節(jié)能力差，特別是高平面和廣范圍的阻滯，容易出現(xiàn)明顯的低血壓。其自主神經(jīng)系統(tǒng)的自控能力不強，不能有效的穩(wěn)定血壓，甚或造成意外或誘發(fā)并存癥突然向惡性發(fā)展。因而老年人對局麻藥的需要量普遍減少，13ml的3%鹽酸氯普魯卡因?qū)夏耆藖碚f有些量大了，老年人椎管內(nèi)的局麻藥實際需要量應與病人的體格、年齡、手術(shù)部位、阻滯范圍密切相關(guān)，給藥時應該酌減劑量，必要時應采用“滴定”（titration）的方法。

    （2）局麻藥物中毒：該病人在給局麻藥前回吸并未見血，但出現(xiàn)了口內(nèi)發(fā)麻的表現(xiàn)，無法排除注藥部位距離血管較近吸收入血過快而出現(xiàn)的局麻藥中毒，在此過程中正在快速靜點抗生素頭孢噻吩鈉，是否局麻藥與抗生素體內(nèi)發(fā)生某種反應加重心血管系統(tǒng)虛脫，尚難解釋清楚。

    （3）體位對麻醉的影響：患者處于俯臥位，該體位下腔靜脈的位置改變，下肢低垂，由此所致的血液引力作用可使體內(nèi)靜脈系血液重新分布，減少了回心血量。硬膜外麻醉因血管擴張，血管運動中樞功能減弱，俯臥位下血液易淤滯液心臟平面以下的身體的低垂部位，由此可顯著減少有效循環(huán)血量。俯臥位由于胸廓運動受限，呼吸功能受到影響。

    （4）胸腔壓力對血流動力學的影響：該例病人自主呼吸恢復后出現(xiàn)嚴重的人機對抗，造成胸腔內(nèi)壓力陡然升高，影響腔靜脈血液回流，造成回心血量減少，同時肺動脈壓力升高，使心室肌做功增加，加重心肌缺氧，出現(xiàn)了嚴重的室顫。在呼吸恢復后即給予適當?shù)氖挚剌o助，可以有效地預防此類意外的發(fā)生。

    此外，本例病人能夠搶救成功與及時、有效、持續(xù)的胸外心臟按壓也是分不開的，2010年心肺復蘇指南強調(diào)了心臟按壓的重要性，在本例病人的搶救中得以體現(xiàn)。